0571-22931819
职工生育保险待遇审核表
女职工在怀孕16周后，凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时，由用人单位凭参保人的医保卡到医保经办机构进行就医手续确认及申报生育定点医院。
说明:
1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核;
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
职工生育保险待遇审核表
用人单位名称： 编号：
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | |||
| 身份证号 | 医保卡号 | 生育证件编号 | |||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||
| 生育情况 | 怀孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |
| 分娩或流产 | 年 月 日 | 生育情况 | 流产 顺产 难产 剖腹产 | ||
| 多胞胎数 | 怀孕天数 | 生育医院 | |||
| 生育医疗费 是 否 | 定额报销 | 是否晚育 | 是 否 | ||
| 当年平均缴费基数 | 休假天数 | 津贴总额 | 元 | ||
| 休假起止时间 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工资 | |||
| 职工意见 |
职工签字： 年 月 日 |
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| 用人单位意见 |
（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 |
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| 医保中心审核意见 |
（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 |
