居民医保威海市将整合新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度实施城乡统一

　　昨日，记者从威海市居民基本医疗保险工作会议上获悉，自明年1月1日起，威海市将整合新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度，实施城乡统一的居民基本医疗保险制度。这意味着从明年起，威海市农村和城市居民将享受到同等的医保待遇，标志着威海市城乡居民社会保障体系实现全覆盖和“一体化”。

　　??会议上，威海市印发了《威海市居民基本医疗保险暂行办法》，《办法》从筹资标准、报销待遇、医疗服务管理、医保制度的衔接和接续等方面，对合并实施的居民医保制度进行了详细规定。其中，最引人关注的是，新规定将威海市居民基本医疗保险参保居民个人缴费分为两档，分别为80元和230元，并将缴费档次与医保待遇挂钩。具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民可打破城乡界限，任选缴费档次，并享受相应档次的医保报销待遇;未成年居民和高校学生则统一按一档缴费，享受二档的医保报销待遇。在一个缴费年度内，按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元，按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元。

　　??“将两种医保制度合并实施，既是适应社会经济发展的需要，也是贯彻落实党的十八大报告及三中全会精神的重要举措。”市人社局相关负责人介绍说，2004年和2008年，威海市先后建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。10年来，城乡居民参保人数快速增长，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高。与此同时，随着城乡二元结构逐步破除，两套基本医疗保险制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散等问题日益突出。党的十八大报告中也提出了“统筹推进城乡社会保障体系建设”的目标要求，建立城乡统筹、统一管理、科学规范的城乡居民基本医疗管理体制和运行机制势在必行。为此，今年9月，市委、市政府提出在威海市范围内推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，加快建立城乡统一的医疗保险制度。

　　??新出台的居民基本医疗保险暂行办法适用于威海市未参加职工基本医疗保险的城乡居民。作为新农合与城镇居民医保制度的升级版，新医保制度坚持各项待遇“就高不就低”的原则，从筹资、医保待遇、医疗服务和基金管理等方面进行了改革，使城乡居民就医范围更广，用药范围扩大，报销比例和封顶线适度提高。

　　??据统计，今年威海市新农合参保人数达到127万人，城镇居民参保45万人，两项医保制度整合后，威海市居民医保参保人数将达到170多万人。

　　??【新规解读】

　　??让一体化医疗实现城乡全覆盖

　　??居民基本医疗保险制度的建立，是继城乡居民基本养老保险制度之后，威海市出台的又一个覆盖城乡、惠及民生的社会保险制度，这标志着威海市城乡居民社会保障体系实现全覆盖，威海在全域城市化的道路上又迈出坚实的一步。新制度有哪些变化和亮点?记者对此进行了采访。

　　??居民医保筹资标准

　　??威海市统一

　　??【政策亮点】

　　??居民基本医疗保险执行威海市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。居民个人缴费设两个档次，一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。政府补助为每人每年330元。

　　??【部门解读】

　　??“此次确定的居民医保个人缴费标准，是考虑不同群体的承受能力，参照原新农合和城镇居民医保的标准设立的。”市人社局相关负责人解释说，居民医保制度遵循“全覆盖、多层次、可选择;权利与义务对等、缴费与待遇挂钩;市级统筹、分级管理;基金以收定支、收支平衡、略有结余”等原则，充分考虑威海市社会经济发展水平及各方承受能力，保持与原有政策的对应和衔接，择优保留较高标准，保证参保居民医保待遇不降低。

　　??“医保整合实施后，所有居民可以突破城乡界限，根据自身经济条件和医疗保障需求，自主选择缴费档次，并享受相应的医保待遇。”该负责人表示，城乡居民不仅可以统一缴费，而且在政府补助方面，也实现了统一，即每人每年补贴330元。“这比去年提高了50元，增长幅度达到18%，高于全省平均水平。”该负责人说。

　　??【百姓声音】

　　??“养老保险已合并了，现在医保待遇也要和城里人一样了，俺们的生活越来越城市化了。”得知城乡居民医保即将合并的消息后，经区桥头镇黄金庄村村民于兰清高兴地说，现在农村居民各项待遇水平稳步提升，居民医保制度的推出让更多的农村居民享受到了与城镇居民同等待遇，这让她心里感觉很温暖。

　　??乳山居民刘先生也告诉记者，自从《威海晚报》刊登居民医保政策的征求意见稿后，他就时刻关注着事件的进展。“我相信，新制度可以让越来越多的城乡居民享受到更好的医疗服务。”他说。

　　??住院报销限额

　　??最高30万元

　　??【政策亮点】

　　??在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元;按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元。

　　??【部门解读】

　　??“在住院报销层面，居民医保制度最明显的特点是‘两高两低’，即住院报销比例平均提高了5%，年度最高支付限额提高30%以上;三级医院起付线下降20%，转外就医个人先期支付比例由20%下降到10%。”市人社局相关负责人解释说，住院医疗待遇中设定了起付线，分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。居民住院医疗费报销比例与自己选择的缴费档次挂钩，按一档缴费的，报销比例为一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%，年度最高支付限额20万元;按二档缴费的分段计算，起付线以上至4万元部分，报销比例为一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%，超过4万元部分均报销70%，年度最高支付限额30万元。

　　??【百姓声音】

　　??“医保医保，就是一种医疗保障。虽然未成年人的缴费标准提高了50元，但相应的报销水平也提高了，我们自然愿意。”谈及政策的变化，经区西苑街道办事处居民于女士颇有感触。

　　??于女士的儿子去年患上肺炎住院治疗。“出院时，除去起付线内的费用，住院时花费的1200多元医疗费报销了一半。”于女士说，即将实行的居民医保制度进一步提高了住院报销的平均比例，这是真正地“用小钱保大病”。“希望未来医保报销水平还能再提高，让患病百姓身上的负担越来越轻。”于女士满怀期盼地表示。

　　??可报销药品

　　??增至2500多种

　　??【政策亮点】

　　??居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，按照职工基本医疗保险的相关规定执行。超出目录范围的费用，医疗保险基金不予支付。

　　??【部门解读】

　　??“居民医保制度统一了三项目录，在药品种类、诊疗项目和服务设施范围等方面，参照职工医保目录执行，医保可报销药品增加到2500多种，诊疗和服务范围也进一步扩大，提高了居民医保待遇水平。”市人社局相关负责人介绍说，新制度可报销的药品种类扩大到原来的2.3倍，诊疗项目目录和服务设施项目的“扩容”，相当于扩大了医保报销的范围，直接提高了实际报销比例和待遇水平。

　　??【百姓声音】

　　??自威海市实行城镇居民医保制度开始，张村镇华锦社区居民孔令梅就年年参加。“参加城居医保，就是为自己保个平安。”她说。

　　??得知两种医保制度将整合为居民医保制度后，药品目录范围大了，孔令梅更是格外高兴：“可以报销的药品多了，说明咱老百姓能够享受到的实惠增多了，这是好事。”

　　??同时，孔令梅也表达了自己的期盼，她说，希望未来会有越来越多的药品和诊疗项目纳入报销范围，让老百姓享受到更多实惠。

　　??威海市定点医院

　　??都能直接结算

　　??【政策亮点】

　　??居民基本医疗保险实行定点医疗管理，威海市区(包括环翠区、高区、经区、工业新区)和荣成市、文登市、乳山市分别确定定点医疗机构，并向社会公布，由参保人员自愿选择就医。

　　??【部门解读】

　　??“居民医保制度实施后，居民在参保地自主选择定点医院，同时在威海市范围内全面推行医疗费用直接结算。”市人社局相关负责人表示，居民医保实行市级统筹，分级管理，威海市区和荣成、文登、乳山分别确定不同级别的多个定点医疗机构供参保人员自愿选择，参保居民可以在参保地公布的定点医疗机构中，自主选择到哪一个定点医疗机构就医。

　　??不仅如此，居民医保制度还实行医疗费用即时结算，居民不用先垫付全额医疗费再到经办机构报销，而是可以在医院直接结算，并只需支付个人负担的医疗费，其余应报销部分由经办机构与医院结算。

　　??“这就打破了以往县(市、区)各自统筹的模式，群众集中反映的同城不同待遇等问题可从根本上得到解决。”该负责人说。

　　??【百姓声音】

　　??参保居民可以在参保地范围内自主选择定点医院，这让经区桥头镇黄金庄村民林均茂感觉更人性化了。去年年初，林均茂的老伴儿因为眼中长了息肉，不得不住院治疗。但受当时的政策限制，老伴儿在入住解放军第四〇四医院后，林均茂还得到乡镇医院为她办理转院手续。“新制度实施了，俺们经区的参保农民就可以自主选择市区医院就医，这点挺方便的。”他说。

　　??居民医保

　　??可折算为职工医保

　　??【政策亮点】

　　??居民医保参保人员转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。

　　??【部门解读】

　　??“建立居民医保与职工医保相互转接机制，主要是为了方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，让他们享受基本医保待遇。”市人社局相关负责人介绍说，建立居民医保与职工医保的互通渠道，方便参保人员自由流动和自主选择，实现了居民医保和职工医保这两个层面的基本医疗保险制度的无缝衔接。

　　??按照规定，居民医保转职工医保的具体折算标准为：按照一档缴费的，居民医保每足额缴费1年视同职工基本医疗保险缴费2个月;按照二档缴费的，每足额缴费1年视同职工基本医疗保险缴费3个月。但需要注意的是，视同缴费年限的部分，不计发职工基本医疗保险的个人账户。

　　??此外，记者还了解到，如今参加职工医保的人员转为参加居民医保时，连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费(含政府补助)的，可以自参保缴费之日起享受居民医保相关待遇。“不过，如果中断缴费超过3个月，就会产生医保免责期，缴费满3个月后才能享受相应的居民医保待遇。”该负责人表示。

　　??【百姓声音】

　　??居民孙玲艳目前是一名全职妈妈，主要的工作便是在家照顾3岁的孩子。孙艳玲说，她了解到，城镇职工退休时，女职工需要缴满20年才能继续享受医保待遇，但像她这样的家庭妇女，没有工作，参加的又是城镇居民医保，医保年限无法累计计算。将来再参加工作，退休时很有可能无法达到规定的医保缴费年限。“这下多好，居民医保可以折算成缴费年限，省了很多麻烦。”她高兴地说。

　　??(记者 王雪云 通讯员 李长军)

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　　??每年9至12月为集中参保缴费期

　　??居民医保的缴费标准、报销比例确定了，那么缴费期限是如何界定的呢?记者了解到，每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，超过缴费期将会有3个月的医保免责期。

　　??据悉，参保居民应该在集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。缴费档次一经确定，年度内不予变更。“超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。”市人社局相关负责人表示。 记者 王雪云

　　??12种门诊特定病种可享报销待遇

　　??根据疾病类型、治疗费用等，威海市将纳入门诊统筹的病种分为普通门诊慢性病和特定门诊慢性病两类，分别实行不同的待遇标准和管理方式。记者昨日了解到，共有61种居民医保普通门诊慢性病病种和12种特定门诊慢性病病种纳入居民医保报销范围。

　　??“居民医保门诊是对参保居民门诊慢性病医疗费用进行补助的一种制度安排。”据市人社局相关负责人介绍，恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植手术后抗排异、慢性肝炎药物治疗、肝硬化、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗、系统性红斑狼疮(SLE)药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病等12种门诊特定病种，为居民医保门诊特定病种。参保居民因上述12种门诊特定病种在定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，起付标准为300元，按住院医疗费用的规定结算。

　　??参保居民经鉴定患普通门诊慢性病的，可在参保地定点医疗机构治疗，发生符合规定的医疗费用，起付标准为100元，起付标准以上的费用，由居民医保基金支付60%，一个医疗年度内，按照一档缴费的，最高支付限额500元，按照二档缴费的，最高支付限额为1000元。

　　??此外，威海市还建立了高校大学生门诊统筹制度。大学生门诊医疗费用统筹基金由居民医保基金承担，由高校负责管理和使用，用于解决大学生门诊(含意外伤害门诊)医疗费用。大学生门诊医疗费用，起付标准为100元，支付比例为80%，年度最高支付限额为5000元。 记者 王雪云
　生育医疗待遇向职工“看齐”。记者了解到，在生育医疗待遇方面，参保居民产生的孕期检查费和生育医疗费用也将全部纳入保障范围，参照职工生育保险定额标准报销。按照政策规定，参保人员符合计划生育政策且分娩时已连续缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗 保险基金支付。不仅如此，符合条件的居民确诊怀孕后以及生育时，还可以直接持计划生育服务手册或准生证、身份证到所选的参保地定点医疗机构办理孕检及生育 备案手续，定点医疗机构审查合格后，可以按规定享受孕检及生育待遇。“也就是说，参保居民的生育医疗孕期检查费、分娩医疗费都可以在定点医疗机构直接结算，进一步提高了居民生育医疗待遇，基本实现了个人生育医疗费‘零负担’。”这名负责人表示。