保险知识汇总短险长做涉嫌违规;投保人口头协议维权难

北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨认为，学校代替保险公司办理学平险业务，本身就已经违反了保监会的相关条款。另外，由于学校和保险公司没有 对合同的条款特别是免责条款履行说明和明确说明的法定义务。学校和保险公司都应该承担一定的责任。而且，保险公司一次性收取四年保险费用的做法，违反了保 监会要求学平险一年一签的规定，涉嫌短险长做的违规操作。又以此为理由拒绝赔付第二年的保费是不合理的。

在宋某患病之初，宋某父母提出理赔申请时，保险公司宣称宋某不属于保险责任范围的观点有误导之嫌。导致宋某父母之后在为宋某治疗过程种没有提出理赔申请，医疗费用不够。保险公司应该承担宋某住院治疗和遵医嘱治疗的费用的给付义务。

另外，保险公司对于医疗险的理赔，为了避免道德风险，要求只按照住院的费用为依据予以理赔是可以理解的。但是，本案的特殊性在于，宋某确认患病，保险公司 不需要承担任何道德风险，而且宋某家庭经济情况不具备支持宋某继续住院治疗的能力。在被保险人已经确诊罹患符合住院治疗的疾病的情况下，在采用非住院治疗 的方式可以最大限度地减少非必要医疗费支出的情况下，在对此项理赔并不违反医疗保险合同的价值取向和合同目的的情况下，保险公司仍然坚持只按照住院费用予 以理赔，是不合理的。

《保险法》第二十六条明确规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根 据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付。及时作出理赔决定是保险公司的法定义务。本案中，宋某死后，保险公司长时间不作出任何的理赔决定，其受益人 有理由怀疑保险公司涉嫌拖延时间，来迫使受益人接受其违规后的减少理赔的诉求。

江苏嘉文律师事务所的律师则指出，宋某未在保险公司指定医院住院，宋某本人和父母确实存在一定的责任。但是，宋某的行为是在保险公司未尽向投保人解说保险相关条款的前提下进行的，保险公司应该承担宋某行为所造成后果的主要责任。

另外，本案中宋某父母在举证时候可能有一定的困难，宋某父母和保险公司之间的交涉情况多为口头协定，没有书面证据予以支持。但是，总体来说，保险公司应该在本案中承担主要责任。

【小贴士】

学平险理赔注意事项

“学平险”又称《学生幼儿平安保险》，承保对象是在校学生（包括大学生）以及所有未成年人。“学平险”对于处在好动年龄、容易发生磕碰意外的幼儿和在校学生来说，是一种非常实用的险种。

理赔时，应注意如下事项：

1、一旦孩子发生意外或因病住院，家长应立即通知保险公司或由学校代为报案。

2、医疗保险须在县级以上医院或保险公司指定或认可的医院就诊。索赔时须提供保险单原件、病历、诊断书、医疗费用收据、户籍证明或身份证明复印件和学校证明等，保险公司在理赔时要看原始凭证。

3、“学平险”同社保自费药和自费项目规定一样，凡列在社保自费药、自费项目名单上的内容都不予保障。

4、因为保单有90天的观察期，所以，首次投保“学平险”的孩子只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。