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生育保险待遇申领单-生育保险查询
生育保险待遇申领单
姓名（女方）
本人婚姻情况
□初婚 □再婚
联系地址
邮政编码
户籍地址
联系电话
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果
□流产 □分娩:___男___女；姓名：
代申领人姓名
代申领人身份证号
姓名（男方）
本人婚姻情况
□初婚 □再婚
联系地址
邮政编码
户籍地址
联系电话
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的生育情况
男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩）
______年___月___日生育___个孩子； □男 □女 姓名：________
申领确认
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 申领人签名： 申领日期： 年 月 日
填写人： 填写日期： 年 月 日
附件资料：_______张
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