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常州:在保费不变的情况下生育保险待遇提高
今年12月1日起，在保险费率不变的情况下，我市将提高全市职工生育保险待遇;扩大市区参保人员门诊医疗费用补贴范围，将普通门诊医疗费用纳入补贴范围。
记者从我市11日召开的新闻发布上获悉，今年，市委市政府将提高医疗保险和生育保险待遇纳入全市六十项重点工程内容，先后出台了《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规〔2011〕8号)和《市政府关于颁发<常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法>的通知》(常政规〔2011〕9号)。
生育保险制度大幅度调整
1、提高了生育保险待遇
第一，产前检查实行定额补贴。参保人员参保人员妊娠3个月以上不满7个月流、引产的，产前检查费定额补贴标准为500元/人;7个月以上引产及生育的，产前检查费定额补贴标准为1000元/人。
第二，生育医疗费实现限额报销、超额分担。参保人员产时发生的符合规定的住院医疗费，4200元以内部分由职工生育保险基金全额支付;超过4200元的部分，由基金支付90%，个人承担10%。
参保后失业的女职工在领取失业保险金期间享受生育的医疗费用待遇。参保男职工未就业配偶可按参保人员补偿标准的50%享受生育的医疗费用待遇。
第三，生育医疗费用实行实时结算为主的补充方式。参保人员持职工医保卡再生育保险定点医疗机构刷卡发生的应当由生育保险基金承担的医疗费用，由生育保险基金直接与医疗机构结算。
2、明确了享受生育保险待遇的条件。
需要享受职工生育保险待遇的人员，应当符合国家和省计划生育有关规定，并参加生育保险。符合享受职工生育保险待遇条件的人员，如果同时符合享受城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险有关待遇的，本人可选择其中一种保障待遇，不得重复享受。
3、实现了生育保险市级统筹
职工生育保险在全市范围内逐步统一参保范围和参保对象、统一缴费基数和费率办法、统一待遇水平和支付标准、统一经办流程和信息系统。同时，建立职工生育保险市级统筹调剂金制度。
普通门诊医疗费用，纳入补贴范围
职工医疗保险普通门诊统筹是指参保人员在一个自然年度内发生的符合规定的普通门诊医疗费用达到一定金额后，由医保基金给予一定补贴的制度。
我市普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每年度1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休(退职)人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴50%。
关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知
为进一步完善我市职工生育保险制度，提高生育保险保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》(省政府令第161号)等有关规定，结合我市实际情况,现就职工生育保险政策调整有关事项通知如下：
一、实行职工生育保险市级统筹
职工生育保险在全市范围内逐步统一参保范围和参保对象、统一缴费基数和费率标准、统一待遇水平和支付标准、统一经办流程和信息系统。
建立职工生育保险市级统筹调剂金。各地每年按上一年度职工生育保险基金应收入额的一定比例提取市级统筹调剂金，提取比例暂定为7%，调剂金规模达到全市职工生育保险基金1个月的支付水平时，原则上不再提取。市级统筹调剂金在各地财政专户暂存，由市统筹用于适当弥补各地职工生育保险基金缺口，具体管理办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。
二、生育医疗费用待遇
生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用。纳入职工生育保险范围的生育医疗费用实行“定额补贴、实时结算和零星报销相结合”的补偿办法，由职工生育保险基金支付;超出职工生育保险范围的，由参保人员自行承担：
(一)生育的医疗费用
生育的医疗费用包括妊娠后的产前检查费、产时住院医疗费、因生育引起的流、引产医疗费和妊娠期间至产后120天内因生育并发疾病(以下简称“因生育并发疾病”)的住院医疗费。因生育并发的疾病包括重度先兆子痫、子痫、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、产后出血、产后急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、产褥感染。因生育并发疾病的具体范围，市人力资源社会保障部门可根据实际情况予以调整并向社会公布。
参保人员发生的产前检查费实行定额补贴。参保人员妊娠3个月以上不满7个月流、引产的，产前检查费定额补贴标准为500元/人;7个月以上引产及生育的，产前检查费定额补贴标准为1000元/人。
参保人员产时发生的符合规定的住院医疗费，4200元以内部分由职工生育保险基金全额支付;超过4200元的部分，由基金支付90%，个人承担10%。参保人员因生育引起的流、引产发生的符合规定的医疗费，由职工生育保险基金按计划生育的医疗费用标准支付。参保人员因生育并发疾病发生的符合规定的住院医疗费，由职工生育保险基金支付90%，个人承担10%。参保人员持职工医保IC卡在职工生育保险定点医疗机构发生的产时住院医疗费、因生育引起的流、引产医疗费和因生育并发疾病的住院医疗费，应当由职工生育保险基金支付的，实行刷卡实时结算。参保人员符合规定的急诊、抢救或异地(含市外转院，下同)生育，在非职工生育保险定点医疗机构发生的医疗费，应当由职工生育保险基金支付的，由职工生育保险经办机构(以下简称“经办机构”)按规定予以报销。
参保后失业的女职工在领取失业保险金期间享受生育的医疗费用待遇。参保男职工未就业配偶可按参保人员补偿标准的50%享受生育的医疗费用待遇。
(二)计划生育的医疗费用
计划生育的医疗费用包括因计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、避孕药皮下埋植(取出)术、流产术、引产术、绝育和复通手术所发生的医疗费用。
参保人员持职工医保IC卡在职工生育保险定点医疗机构发生的符合规定的计划生育的医疗费用，应当由职工生育保险基金支付的，实行刷卡实时结算。参保人员符合规定的急诊、抢救或异地计划生育，在非职工生育保险定点医疗机构发生的计划生育的医疗费用，应当由职工生育保险基金支付的，由经办机构按规定予以报销。
参保职工未就业配偶按国家规定享受计划生育的医疗费用待遇。
三、生育津贴
参保人员生育享受产假、享受计划生育手术休假的，按有关规定享受生育津贴。生育津贴按参保人员所在用人单位上年度职工月平均工资计发。
四、享受职工生育保险待遇的条件
需要享受职工生育保险待遇的人员，应当符合国家和省计划生育有关规定。
人口计生部门、经办机构及生育保险定点医疗机构应当按规定加强对生育、实施计划生育手术人员相关情况的核查，不符合享受职工生育保险待遇条件的人员，不得在生育保险定点医疗机构持职工医保IC卡结付生育医疗费用。
符合享受职工生育保险待遇条件的人员，应持而未持职工医保IC卡在生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，职工生育保险基金原则上不予支付，但有正当理由的除外。
符合享受职工生育保险待遇条件的人员，同时符合享受城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险有关待遇的，同类待遇部分只可选择其中一种，不得重复享受。
五、生育保险定点医疗机构管理
具有助产技术和计划生育技术服务资质的基本医疗保险定点医疗机构、计划生育技术服务机构，可申请成为生育保险定点医疗机构。经办机构应当根据管理服务的需要，与生育保险定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。
生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定执行，另有规定的除外。
经办机构与生育保险定点医疗机构生育医疗费用结算的具体办法，由市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生等部门另行制定。
六、生育保险用药和医疗服务项目管理
生育保险用药范围按照国家和省的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行。诊疗项目及医疗服务设施范围在基本医疗保险的基础上，根据生育医疗的特点，由市人力资源社会保障部门作相应调整，并向社会公布。对符合规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，职工生育保险基金支付时不分甲、乙类，不另行设定个人自付比例。
七、做好与社会保险配套法规的衔接
市人力资源社会保障部门应当做好与社会保险配套法规的衔接工作，关注国家、省社会保险配套法规立法动态，及时研究起草、修订完善我市职工生育保险政策规定，依法自行发布或者提请市政府发布，并做好政策宣传和咨询答复工作。
本通知自2011年12月1日起施行。我市以前有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。今后，国家和省有新规定的，按新规定执行。金坛市、溧阳市可结合本地实际情况，制定具体实施办法。
常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法
第一条 为完善本市市区职工基本医疗保险制度，提高职工医保待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(苏发〔2009〕7号)等有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条本市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹，适用本办法。
本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“普通门诊统筹”)，是指对参加职工基本医疗保险的人员(以下简称“参保人员”)，在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用(含院前急救医疗费用，下同)，由职工基本医疗保险基金(以下简称“医保基金”)给予补贴的制度。
第三条普通门诊统筹遵循以下原则：
(一)低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担;
(二)以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体，积极引导参保人员就近就医，促进医疗资源进一步合理配置;
(三)妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊统筹待遇的关系;
(四)多渠道筹集资金，扩大基金调剂使用范围，提高医保基金保障能力。
第四条纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费用：
(一)医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用;
(二)使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用;
(三)已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用;
(四)不符合基本医疗保险规定的其他费用。
第五条普通门诊统筹所需资金实行年度预算管理。根据医保基金承受能力、参保人员普通门诊医疗费用实际发生状况等因素，每年安排预算资金总额，资金来源目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。
第六条 普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构;需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。
参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用，不纳入普通门诊统筹范围;参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。
第七条首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构中确定,市内转诊医疗机构在二、三级医疗机构中确定。首诊、市内转诊医疗机构和指定专科门诊类别具体名录由人力资源社会保障部门会同相关部门确定后向社会公布，并可根据实际情况予以调整。
积极探索建立全科医生制度，通过基层医疗机构及全科医生与参保人员建立相对稳定的服务关系，落实和完善首诊、转诊制。
第八条普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每年度1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休(退职)人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴50%。
参保人员急诊抢救或在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，按前款规定标准确定医保基金补贴比例;参保人员市外转诊的，医保基金补贴比例在前款规定标准的基础上降低10%。异地就医参保人员在异地就医发生的普通门诊医疗费用，医保基金补贴比例与市内就医相应标准相同。
普通门诊统筹的起付标准、最高限额和补贴比例，可根据经济社会发展、医疗消费水平和医保基金支付能力等因素适时调整，具体调整办法由市人力资源社会保障部门会同财政等部门提出，报市人民政府批准后实施。
第九条参保人员发生的可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算;应当由个人承担部分，由参保人员医保个人帐户或现金直接支付。
参保人员因院前急救、在非首诊或转诊医疗机构急诊抢救、市外转诊以及异地就医发生可由医保基金补贴的普通门诊医疗费用，由医保经办机构按规定予以报销。
第十条在实行年度预算总额管理的基础上,探索建立医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，推行普通门诊统筹医疗费用按人头付费、总额预付等结算方式，具体结算办法由市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生等部门另行制定。
第十一条定点医疗机构应当遵循首诊、转诊制和因病施治原则，合理诊疗、合理用药、合理收费，认真记录参保人员病历，控制医保范围外费用所占比重，确保参保人员医保数据上传及时、准确和规范。
第十二条 医保经办机构应当通过实时监控、实地稽查等方式，做好普通门诊用药、检查、治疗发生医疗费用的审核工作，加强对定点医疗机构和参保人员普通门诊医疗费用的监管。
第十三条参保人员普通门诊就医次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其普通门诊统筹医疗费用实时结付改为凭发票报销，但应当依法立案调查，并于立案之日起60个工作日内完成调查;对情况复杂的，经人力资源社会保障部门负责人批准，可延长30个工作日。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当即时恢复实时结付。
第十四条定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹基金支出的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;并由医保经办机构按照医疗保险服务协议追究其责任，情节严重的，可以解除医疗保险服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取普通门诊统筹待遇的，由人力资源社会保障部门责令其退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第十五条享受公务员医疗补助待遇的参保人员，其普通门诊统筹待遇由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。
第十六条本办法所称门诊大病包括尿毒症、器官移植后、恶性肿瘤放化疗期、血友病、再生障碍性贫血;门诊慢性病种包括恶性肿瘤、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症;门诊特定病种包括重症精神病、白内障、丙型肝炎;门诊特定诊疗项目包括体外冲击波碎石、高压氧治疗、经血管介入治疗、X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描(MRI)、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、彩色多普勒超声检查。门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种和门诊特定诊疗项目的具体范围，市人力资源社会保障部门可根据实际情况予以调整并向社会公布。
第十七条本办法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并为一个普通门诊统筹医疗费用结算年度。我市以前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。(社保查询网)
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