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汕头市职工生育保险医疗费用结算试行办法
第一条 为保障职工基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《汕头市人民政府关于实施〈广东省职工生育保险规定〉有关问题的通知》(汕府〔2015〕72号)有关规定，结合本市实际制定本办法。第二条 本市社会保险经办机构结算职工符合生育保险规定的生育医疗费用适应本办法。按本办法结算的生育医疗费用包括产前检查、住院分娩医疗费用和计划生育的医疗费用。第三条 职工在职工生育保险协议医疗机构(以下简称协议医疗机构)发生的生育医疗费用由社会保险经办机构与协议医疗机构按以下办法结算：(一)职工符合有关要求并按规定办理就医确认手续后，在确认的协议医疗机构发生的产前检查和住院分娩医疗费用，由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按服务单元的平均定额标准(以下简称定额标准)结算记账的医疗费用。(二)累计缴费满一年的职工在协议医疗机构发生的计划生育医疗费用，由协议医疗机构记账，社会保险经办机构按计划生育手术项目定额标准结算记账的医疗费用。第四条 职工住院分娩所发生的符合规定的生育医疗费用(含诊治当次住院分娩的合并症、并发症费用)在1万元以内的(含本数)，计入协议医疗机构住院分娩定额结算范围;超过1万元以上部分，由社保经办机构审核后，按医疗服务项目方式结算。职工在就医确认医疗机构产前检查所发生的医疗费用，按孕次计入产前检查定额结算范围。职工产前检查具体项目按《广东省职工生育保险产前检查项目》(附件1)执行。第五条 定额标准由市社会保险行政主管部门会同财政、卫计等相关主管部门根据前2年本市同级别协议医疗机构医疗费用水平和生育保险基金收支状况及医疗机构级别等因素综合确定(详见附件2)，并由社会保险经办机构与协议医疗机构签订服务协议实施。第六条 职工在协议医疗机构进行产前检查、住院分娩和计划生育手术，所发生记账的医疗费用由协议医疗机构在职工出院(或手术)的次月按照医疗机构所对应的定额标准，向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构审核并预留5%作为服务质量保证金后予以结算。
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