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江西万安开源与节流防范基金风险
医疗、工伤和生育保险基金是参保人员的救命钱，为保障基金安全、合理、有效使用，万安县医保局实行开源与节流并举防范基金风险。 为增强医疗、工伤和生育保险互助共济能力，加大医保扩面征缴力度，该局采取编印发放医疗、工伤、生育保险等知识宣传手册、电视滚动播放、以会代训、大型政策宣传咨询活动以及深入学校、社区、企业、定点单位上门宣传等多种形式的宣传，提高医疗、工伤和生育保险政策法规的知晓度，以扩大覆盖面，壮大医保基金。同时严格缴费基数的稽核，依据政策规定的征集项目和比例按时、足额地筹集城镇医疗保险基金，对城镇职工医保基金的筹集重点做好职工缴费基数和人数的稽核工作，安排专职人员通过各单位医疗保险登记表与财政统发工资表进行参保人数和缴费基数比对，对少报、漏报、瞒报、多报工资基数额的单位，责成相关经办人员按规定的标准重新计算、重新报送参保登记表；建立城镇居民参保情况月报制，由各乡镇劳动保障事务所工作人员每月上报参保情况，及时对各乡镇上报的居民医保参保汇总表安排专职人员进行参保人数和缴费金额核对，使城镇居民医保基金的筹集做到人数、票据、基金三者相符。同时，将行政事业单位的职工参加工伤生育保险费用纳入县财政预算，并严格按规定稽查企业参保缴费情况，以不低于月3602元的缴费基数缴纳工伤和生育保险费，通过上述措施，实现参保应保尽保，基金应收尽收，努力实现基金开源。 “节流”则从规范医保基金入手，该局制定了《万安县医保局业务经办内部控制制度》规范了基金按险种分别建账、分账核算、专款专用，互不挤占和调剂，实行收支两条线管理，使财务工作逐步走向规范化，科学化、现代化管理轨道。对定点医疗机构主要实行分级管理、协议管理和定岗医师积分制管理，对关键指标作出明确规定和细化。强化日常监管、超控指标的医疗费用医保基金不予支付，并作出扣除医保信用保证金的处理。对违规的定岗医师扣除定岗医师积分的处理，协议期内累计扣除积分达到20分的，终止协议并取消定岗医师资格的处理；加强外伤住院病人、工伤患者、离休人员和一至六级伤残军人等特殊群体的监管和现场稽核，防止大处方、重复检查、搭车药、冒名就医甚至套取医保基金行为的发生；加强异地就医费用的审核，防止骗保行为的发生；把好异地就医审核关，严格审核异地就医结算申报的资料凭证，并认真核查其信息和费用的真实性，包括发票真实性等，对费用超过1万元以上费用，通过向就诊医院发协查函、电话咨询、委托承办大病的保险公司给予帮助调查等办法，防止利用假发票套取医保基金；实行医保付费方式改革，增强定点医疗机构自我控费意识，实行其自我管理和自我控费。去年3月份始，对本县两家主要医院县人民医院实施基本医疗保险付费总额控制，其它医院按指标限额结算，异地医院按项目付费的混合结算方式，不仅使定点医院有了控费意识，而且把医疗费用控制权交给定点医疗机构，促进医院自我管理。（万安县医疗保险局 温桂秀）
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