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贵港市生育保险服务指南

2017-10-19 10:07:58 无忧保

  无忧保生育保险早报:一、 享受生育保险待遇的条件

  (一)已经参加生育保险的职工;

  (二)符合国家、自治区生育政策要求的,属生育政策内的顺产、难产、流产、放置(取出)宫内节育器术、实施绝育(复通)手术;

  (三)男职工配偶未就业或无工作单位,且未享受其它保险待遇;

  (四)用人单位已经按时足额缴纳生育保险费,女职工生育或施行手术时连续缴费满180天的,配偶生育时男职工已经参保并连续缴费满180天以上的。

  二、生育保险基金支付范围

  (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围;

  (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围;

  (三)符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。

  三、生育保险基金不予以支付的范围

  (一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

  (二)应当从工伤保险基金和基本医疗保险基金中支付的医疗费用。

  (三)按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付(或免费)项目等支付的生育医疗费用

  (四)在境外生育或就医的费用。

  (五)非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用(急诊、抢救除外)。

  (六)治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等医疗费用。

  (七)胎儿及新生儿的相关医疗费用。

  (八)违反国家和自治区生育政策规定生育或者实施生育手术的医疗费用。

  (九)非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用。

  (十)因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止,应当由第三人负担的医疗费用。

  (十一)法律、法规规定生育保险不予支付的医疗费用。

  四、生育保险待遇及其支付标准

  参保职工享受的生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴与产假工资不得重复享受。目前贵港市生育保险费率按照按照贵人社发﹝2016﹞102号文件规定执行,国家机关、属财政拨款的事业单位和社会团体(包括财政全额拨款、差额拨款)的在编在职人员,由用人单位按0.3%的费率缴纳生育保险费,享受生育医疗费用待遇,生育保险基金不支付生育津贴;企业、其它没有财政拨款的事业单位和社会团体、有雇工的个体工商户、中区直驻贵单位、民办非企业单位及与国家机关、属财政拨款的事业单位和社会团体(包括财政全额拨款、差额拨款)存在劳动关系的非在编在职人员等,由用人单位按0.5%的费率缴纳生育保险费,享受生育医疗费用和生育津贴待遇。

  (一)按0.3%的费率缴纳生育保险费的参保职工享受以下生育保险待遇:

  1.女职工在孕产期因怀孕、流产、分娩直接相关的住院医疗费用及计划生育的医疗费用,其合规费用按 100%的报销比例由生育保险基金支付。

  2.女职工产假期间的工资由用人单位按原渠道、原标准发放。

  3.男职工的配偶未就业或无工作单位,分娩未享受其它保险待遇,符合国家和自治区计划生育政策规定的,分娩期间的生育医疗费用由生育保险基金最高支付1500元。

  (二)按0.5%费率缴纳生育保险费的参保职工享受以下生育保险待遇:

  1.女职工在分娩时产生的医疗费用,难产的(剖宫产、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术)最高支付4000元;自然分娩的最高支付2000元;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加100元。

  女职工怀孕未满4个月自然流产或因医学需要终止妊娠的一次性补贴300元,怀孕满4个月自然流产或因医学需要终止妊娠的一次性补贴1000元。

  女职工实施放置(取出)宫内节育器术的一次性补贴100元,职工实施绝育、复通手术的一次性补贴1000元。

  2.男职工在其配偶生育时,给予7天的生育津贴。

  3.男职工的配偶未就业或无工作单位,未享受其它保险待遇,符合国家和自治区计划生育政策规定的,其配偶在分娩期间的生育医疗费用由生育保险基金最高支付1500元。

  4.生育津贴支付按照《女职工劳动保护特别规定》中关于产假的规定执行。女职工生育享受98天产假;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假。

  5.生育津贴按照参保职工所在用人单位上年度职工月平均工资÷30×产假天数,由生育保险基金支付。

  生育津贴由社会保险经办机构支付给用人单位,女职工产假期间的工资由用人单位按原渠道、原标准发放。

  五、生育保险待遇结算

  (一)按0.3%的费率缴纳生育保险费的参保女职工因生育分娩、引产、流产和实施计划生育手术住院的生育医疗费用结算程序

  1.参保女职工应在到本地定点医疗机构住院后2个工作日内,持社保卡在住院收费处上传数据后,由本人或委托他人持有效身份证、社保卡、医疗机构出具的疾病诊断证明、乡(镇)人民政府或城市街道办事处发放的《计划生育服务手册》或《生育登记表》的原件及复印件到市社会保险服务大厅住院转院定点管理窗口开具住院介绍信,拿回定点医院挂账。

  2. 参保女职工出院时持社保卡直接结算,个人支付应由个人负担的医疗费用,其余部分由社保经办机构与定点医疗机构结算。

  (二)按0.5%的费率缴纳生育保险费的参保男职工、女职工生育保险待遇结算程序

  参保单位女职工在定点医疗机构生育、实施计划生育手术发生的医疗费用,个人先垫付,出院后,由参保单位或个人向社保经办机构申报生育保险待遇,在市社会保险服务大厅医疗工伤生育保险待遇窗口填写《职工生育保险待遇申报表》(一式三联),并提供以下材料:

  1.乡(镇)人民政府或城市街道办事处发放的《计划生育服务手册》或《生育登记表》原件及复印件1份;

  2.医疗机构出具的《新生儿出生医学证明》原件及复印件1份;

  3.结婚证原件及复印件1份;

  4.卫计部门出具的《批准终止中期以上妊娠证明》或《计划生育手术证明》;

  5. 定点医疗机构出具的出院小结(出院记录)、疾病诊断证明、住院费用清单;

  6.医疗费用有效票据原件及复印件1份;

  7.异地分娩的,提供参保地社保经办机构开具的转院介绍信;若为探亲而选择异地分娩住院的,提供双方单位证明(无工作单位的提供村委会或居委会的证明);

  8.参保职工原在其他统筹地区参保的,提供转出地社保经办机构开具的生育保险缴费情况证明原件;

  9.女方无工作的,提供女方无工作证明(由女方户口所在地或居住地社区居委会、村委会出具);

  10. 参保单位的基本账户。

  (三)按0.3%的费率缴纳生育保险费的参保男职工生育保险待遇结算程序

  按0.3%的费率缴纳生育保险费的参保男职工的配偶未就业或无工作单位,分娩未享受其它保险待遇,符合国家和自治区生育政策生育政策规定的,按规定享受生育保险待遇。参保单位或个人向社保经办机构申报生育保险待遇,在医疗工伤生育保险待遇窗口填写住院申报表一份,并提供以下材料:

  1.夫妻双方的有效身份证原件及复印件1份;

  2.夫妻双方结婚证原件及复印件1份;

  3.乡(镇)人民政府或城市街道办事处发放的《计划生育服务手册》或《生育登记表》原件及复印件1份;

  4.医疗机构出具的《新生儿出生医学证明》原件及复印件1份;

  5.医疗机构出具的出院小结(出院记录)、疾病诊断证明、住院费用清单、有效的发票票据原件;

  6.女方无工作证明(由女方户口所在地或居住地社区居委会、村委会出具)原件;

  7.男职工社保卡原件及复印件1份;

  8.男职工的银行账户复印件1份;

  9. 异地分娩的,提供参保地社保经办机构开具的转院介绍信;若为探亲而选择异地分娩住院的,提供双方单位证明(无工作单位的提供村委会或居委会的证明)。

  六、用人单位未依法为职工办理生育保险的法律责任

  用人单位未依法为职工办理生育保险,致使职工不能享受生育保险待遇的,由该用人单位按照该职工参加生育保险能享受的待遇项目和标准赔偿损失。

  用人单位补缴应当缴纳的生育保险费、滞纳金后,由生育保险基金依照有关规定支付新发生的费用;欠费期间发生的生育保险待遇,由用人单位按照规定的项目和标准支付。

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