济宁市职工生育医疗费审核工作流程与规范

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一、工作事项

职工生育医疗费审核，主要包括：受理申报材料；生育医疗费初审；生育医疗费复审；生育医疗费审批。

二、承办科室生育保险科

三、政策依据

1、《济宁市企业职工生育保险办法》（济政办发[2008]2号）；

2、《济宁市企业职工生育保险办法实施细则》（济劳社[2009]56号）；

3、《关于实行生育医疗费零负担有关问题的通知》（济人社发[2012]28号）；

4、《关于公布生育医疗费定额标准加强生育保险管理服务有关问题的通知》（济人社字[2012]129号）。

四、工作流程与规范暨廉政风险防控措施

1、受理申报材料。

参保职工孕期检查医疗费、分娩医疗费或计划生育手术费，按照定额标准在生育保险定点医院直接联网结算；生育保险科于每月10日前受理定点医院上月发生的生育保险医疗费结算汇总表及职工生育保险结算单等有效单据。

2、生育医疗费初审。

生育保险科工作人员对定点医院报送的材料与网上信息进行对照审核，对发生的医疗费进行梳理汇总。发现的疑点问题及时调取医院原始住院病历及住院费用明细清单，形成初审意见并签字。

3、生育医疗费复审。

科室负责人对初审情况进行复审，对照定点医院报送的原始资料、住院费用明细清单和网络系统上传的住院费用情况，重点审核有无不合理费用。发现不合理费用向定点医院反馈，3个工作日内无正当理由未确认的，视为无异议；医院提出异议的，组织有关人员进行会审。

4、生育医疗费审批。

将最终审核意见附《济宁市职工生育医疗费审批表》 报分管局长审批。根据审批意见将有关结算资料交社保局基金财务科，进入资金拨付程序；将相关资料交社保局档案管理科存档。

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