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无忧保生育保险早报：国家生育政策调整后，二孩生育人员增多且平均生育年龄偏大，生育并发症的人数及生育并发症医疗费用也随之大幅增长。然而，在国家生育保险和医疗保险制度框架内，参保人员生育并发症医疗费并未明确纳入保障支付范围。
新形势下如何有效减轻生育人员的生育医疗费用负担？5月11日，从日照市完善基本医保参保人员生育并发症医疗保障待遇发布会上获悉，日照市人社局会同日照市财政局于近日制定出台了《关于基本医疗保险参保人员生育并发症医疗费用报销问题的通知》，将生育保险和医疗保险紧密衔接，参保人员生育并发症医疗费问题将得到有效解决。
原有待遇保障存“盲区”
据日照市人社局副局长孙雪锋介绍，新政策未出台前，日照市范围内参保人员生育发生的费用，主要是根据参保类别不同，享受不同的生育报销政策，保障范围还不够全面，保障待遇还存有空白人群。
根据不同的参保类别来说，机关事业单位职工生育发生的医疗费用由单位按原经费渠道解决，其中市直参加公务员医疗补助的，生育医疗费暂从公务员医疗补助金中按医疗保险普通疾病的规定标准支付，有的区县参照办理，也有的未予解决，由职工个人负担；企业及其他未纳入机关事业养老保险的单位职工，由用人单位按规定参加企业职工生育保险，其中有八类生育并发症费用纳入了生育保险支付范围，但其他生育并发症因过去发生概率较少，未予有效解决；灵活就业参保人员，因未纳入生育保险且没有固定的用人单位，生育医疗费由个人负担；对于居民医保参保人员，2015年起，日照市实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，对生育人员支付定额生育补助金500元。
国家二孩生育政策调整放开之前，因日照市未出现过多集中的高龄产妇，高额生育并发症医疗费的问题未反映出来。2016年，发生生育并发症的人员集中增多，要求解决生育并发症医疗费用的诉求不断增强，对参加基本医疗保险人员生育并发症医疗费用报销问题进行重新界定和明确，由此便显得极为迫切。
并发症范围增至26类
孙雪锋介绍说，新政策本着推进基本医疗保险和生育保险制度无缝衔接，有效降低参保人员个人负担的原则，对医疗保险参保人员生育并发症医疗费有关报销政策进行了统一完善。其中，经过医疗专家的多次论证，对生育过程出现的并发症范围进行了明确界定，由原来的8类增加为26类。包括:妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、妊娠剧吐、胎儿窘迫、死胎、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、羊水过多、羊水过少、先兆流产、先兆早产、妊娠期急性脂肪肝、母婴血型不合、产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血(DIC)、羊膜腔内感染、产褥感染、晚期产后出血、产褥期抑郁症、产后尿潴留。
根据全民医保的推进现状，新政策将目前的育龄妇女分为职工医保参保人员和居民医保参保人员两大类参保人群，对两大类人群的生育并发症医疗费，从不同渠道进行了保障。
其中，对于参加职工医疗保险的各类人员，住院发生的生育并发症医疗费，分三类标准落实待遇。机关事业单位人员，参加公务员医疗补助的，参照职工医疗保险规定暂由公务员医疗补助金支付；未参加公务员医疗补助的，由用人单位参照生育保险规定的标准支付。企业(含其他非机关事业单位)人员，参加生育保险的由生育保险基金按规定支付；未参加生育保险的，由用人单位参照生育保险规定的标准支付。灵活就业参加职工医疗保险连续缴费满1年的人员，由职工医疗保险基金参照普通疾病医保报销规定支付。
对于参加居民医疗保险的人员，住院分娩无生育并发症的，仍按《日照市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见》(日政发〔2014〕4号)文规定享受定额生育补助金500元；有生育并发症的，分娩医疗费与生育并发症医疗费合并计算，由居民医保基金按照普通疾病医保报销比例的60%支付，不再享受生育补助金500元，报销金额少于500元的按定额500元支付。
尤其值得一提的是，为减轻高额生育并发症参保人员负担，生育并发症医疗费经基本医疗保险报销后，对个人负担的合规医疗费达到大病保险起付标准(职工8000元，居民12000元，其中农村贫困人口6000元)以上的，纳入日照市大病保险保障范围，分别由职工或居民大病保险基金按规定支付。
个别困难者去年费用可报销
本着政策调整前后有序衔接、受益人群顺利过渡的原则，对参保人员2016年度发生的生育并发症医疗费用，日照市仍然执行原政策规定。但同时，为切实解决好2016年度个别参保人员因生育并发症医疗费过高、个人负担较重的问题，将其纳入日照市2016年度大病保险保障范围，对合规医疗费用达到2016年度大病保险起付标准(职工8000元，居民12000元，其中农村贫困人口6000元)以上的，分别由职工或居民大病保险基金按规定支付。新政还明确规定，这类人群需于2017年7月31日前到参保地社会保险经办机构申报，逾期个人不申报的，社会保险机构不再受理支付。
据悉，为更加高效、便捷地服务参保人员，日照市人社局还对医疗费报销流程进行了规范，符合医保支付规定的，按普通病种限额结算流程即可即时结算。
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