0571-22931819
北京市申领生育津贴人员信息登记表
填表说明：
1、在（）中划√进行选择；
2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫产生育的，在生育类别中选难产；
3、申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章，如果一方无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位；
4、产假非正常到期的，应填写具体日期；
5、女性生育时超过24周岁为晚育；
6、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；
7、军人配偶应填写身份证号。
| 申领生育津贴次序号： | |||||
| 组织机构代码 | 单位名称（章）： | ||||
| 申领人公民身份号码 | 姓名 | 性别 | |||
| 配偶证件类别 | （）公民身份证 （）港澳台证 （）护照 | ||||
| 配偶证件号码 | 配偶姓名 | ||||
| 配偶出生日期 | 生育/引、流产日期 | 终止妊娠前的怀孕周数 | |||
| 本次生育胎儿数 | 生育类别 | （）正常产（）难产（）引、流产 | |||
| 产假终止原因 | （）正常到期 （）退休 （）死亡 （）其他 | ||||
| 是否为晚育 | （）是 （）否 | 产假终止日期 | |||
| 申领晚育津贴人公民身份号码 | 申领晚育津贴人员姓名 | ||||
| 申领人开户姓名 | 申领人开户账号 | ||||
| 申领人开户银行名称 | 行号 | ||||
| 女方签字 | 男方签字 | ||||
| 女方所在单位（盖章） 年 月 日 | 男方所在单位（盖章） 年 月 日 | ||||
| 申请单位联系电话 | 申请单位邮编 | ||||
| 申请单位地址 |
单位负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
标签： 申请
