保你社保不断缴
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| 姓名 | 民族 | 出生年月 | ||||||||
| 身份证号 | 医保卡号 | 生育证件编号 | ||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | |||||||||
| 生育情况 | 怀孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | ||||||
| 分娩或流产 | 年 月 日 | 生育情况 | 流产 顺产 难产 剖腹产 | |||||||
| 多胞胎数 | 怀孕天数 | 生育医院 | ||||||||
| 生育医疗费 | 定额报销 | 是否晚育 | 是 否 | |||||||
| 当年平均缴费基数 | 休假天数 | 津贴总额 | 元 | |||||||
| 休假起止时间 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工资 | ||||||||
| 职工意见 | 职工签字： 年 月 日 | |||||||||
| 用人单位意见 | （盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 医保中心审核意见 | （盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
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