0571-22931819
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | ||||||||
| 身份证号 | 医保卡号 | 生育证件编号 | ||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | |||||||||
| 生育情况 | 怀孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | ||||||
| 分娩或流产 | 年 月 日 | 生育情况 | 流产 顺产 难产 剖腹产 | |||||||
| 多胞胎数 | 怀孕天数 | 生育医院 | ||||||||
| 生育医疗费 | 定额报销 | 是否晚育 | 是 否 | |||||||
| 当年平均缴费基数 | 休假天数 | 津贴总额 | 元 | |||||||
| 休假起止时间 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工资 | ||||||||
| 职工意见 | 职工签字： 年 月 日 | |||||||||
| 用人单位意见 | （盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
| 医保中心审核意见 | （盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 | |||||||||
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
申领生育保险待遇须知
一、生育就医身份确认： 女职工在怀孕 16 周后，凡享受人流、引产、产检、生育等生育保险各项待遇时，由用人单位凭参保人的医保卡到医保经办机构进行就医手续确认及申报生育定点医院。
二、需办理备案女职工的申报：
1 、办理备案的女职工需提供以下资料：
（ 1 ）《计划生育服务证》（原件）；
（ 2 ）医院诊断怀孕证明（证明怀孕周数）。
2 、异地分娩女职工 参保人可申请境内异地分娩，分娩地不受本人或家属居住地的限制。应填写《异地分娩申请表》一式二份，到医保经办机构进行生育就医手续确认。 三、生育保险待遇的申领 女职工生育或流产后五个月内，分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇。提供以下资料：
（一）《职工生育保险待遇审核表》一式二份。
（二）根据下列不同的情况，提供相关凭证：
1 ，顺产，难产：
（ 1 ）《计划生育服务证》（原件）；
（ 2 ）《出生证》（原件）；
（ 3 ）《独生子女父母光荣证》（原件）；
（ 4 ）难产的附带医院诊断证明书（原件）；
（ 5 ）领取二孩指标符合晚育规定的，附单位证明。
2 ，婴儿死亡：
（ 1 ）《计划生育服务证》（原件）；
（ 2 ）《死亡报告书》（原件）。
3 ，流产：
（ 1 ）《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》或提供户口所在街道计生部门出具的证明；
（ 2 ）医院诊断证明书（注明怀孕周数）；
（ 3 ）《职工生育保险医疗费报销审核表》用人单位到医保经办机构领取此表并审核医疗费后支付待遇。
4 ，男配偶假期工资：
（ 1 ）《出生证》；
（ 2 ）《独生子女父母光荣证》（原件）。
注： 怀孕 16 周前的突然流产、非定点医院的急诊、产假期内的产科并发症、异地分娩的医疗费用等，按有关规定向医保经办机构申报。
