石家庄市区职工生育保险待遇审核表

姓名

民族

出生年月

身份证号

医保卡号

生育证件编号

家庭住址

联系电话

生育情况

怀孕日期

    年   月   日

生育胎次

第一胎  第二胎  多胎

分娩或流产

    年   月   日

生育情况

流产  顺产  难产  剖腹产

多胞胎数

怀孕天数

生育医院

生育医疗费

定额报销

是否晚育

是  否

当年平均缴费基数

休假天数

津贴总额

      元

休假起止时间

    年  月  日至    年  月  日

孕前工资

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