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“2012年要巩固扩大基本医保覆盖面”、“医改未来的方向是个人付费越来越少”……百姓最关心的看病就医问题，再度成为“两会”焦点。
2012年是中国真正步入“全民医保”时代的最后期限。温总理在今年《政府工作报告》中强调，要加快健全全民医保体系，提高基本医疗保障水平和管理服务水平。以“湛江模式”、“江阴模式”为突出代表的一系列商业保险机构与政府联合经办各类医疗保障管理服务的做法，正在全国试点和铺开。本报记者走访了江苏太仓、浙江建德、北京平谷等地，聚焦商业保险机构服务新医改、提高参保人员医保待遇、降低个人付费压力等亮点。
家住江苏太仓市双凤镇新闯村的范惠英老人，2011年9月因严重摔伤导致全身多处骨折，截至今年1月，合计花费了18万元治疗费用。在太仓市医保基金早在2008年即实现全市统筹的背景下，73岁的范惠英通过太仓市社保中心报销了9.4万元医疗费。
令她感到意外的是，原本不予“报销”的余下8.6万元个人付费部分，又通过太仓市人力资源与社会保障局（以下简称“太仓市人社局）与中国人保健康苏州中心支公司去年推出的”太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险“项目（以下简称”太仓大病再保险“项目），获得了4.7万元保险补偿，最终她老人家仅仅承担了3.9万元医疗费。
“个人付费比例从原来的46%又降低到20%，大大减轻了我的经济负担，现在看病真的不贵了。”范惠英老人对这个项目心存感激，并且告诉记者，她彻底打消了对后续治疗的忧虑。
“医改的方向就是让个人付费越来越少。”今年“两会”期间，全国政协委员、卫生部部长陈竺表示，针对“因病致贫”型疾病，政府还将出台特殊的政策设计。
按照新医改的工作计划，2012年是中国真正步入“全民医保”时代的最后期限。地处江苏苏州地区的太仓市已经率先走在了全国前列：2008年即实现医保“全覆盖”——城镇职工、城镇居民、农村居民实现了医保基金的全市统筹，消除了城乡差别，50多万名参保人员统一纳入全民医保体系，实行持卡就医、实时结算。
在“全覆盖”的基础上，江苏太仓市正着力解决“因病致贫”难题——“太仓大病再保险”项目首次引入商业保险机制，进一步减少了参保人员的个人付费金额（含医保目录内的自行负担费用和医保目录外的自费费用），成为江苏省的创新试点和“湛江模式”的新突破。
时至今日，“让个人付费越来越少”，已经在江苏太仓成为了现实。
“看病贵”焦点：大病个人付费
2011年一场意外的车祸，让太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬脑部受到强撞击，三次脑部大手术带来了33万元医疗费，随后通过太仓市社保中心报销了63%的医疗费用。
“但在治疗过程中，有不少是医保目录内的自负费用和目录外的自费费用，结果个人付费超过了12万元。”据顾莉芬丈夫王建刚介绍，33万元医疗费在太仓市社保中心报销了21万元，在很大程度上缓解了经济压力，但家中还有个生病的孩子，12万多元的个人付费，仍然是他们全家的沉重负担。
殊料，临近春节时，太仓市社保中心传来了一个消息：由于“太仓大病再保险”项目的正式启动，顾莉芬12万多元的个人付费将获得近8万元的“二次补偿”，这意味着，顾莉芬夫妇的个人付费只需要4万多元，进一步减轻了经济压力。
据人保健康江苏苏州中心支公司统计，截至2012年1月末，像顾莉芬一样享受“太仓大病再保险”项目“二次补偿”的大病患者共有1503人，赔偿金额达到了850万元，大病住院患者的个人付费比例从40%下降至20%.太仓市的参保群众把这个项目亲切地叫作“大病再保险”。
“当初酝酿这个项目的原因，就是我们在日常调研中发现，医保目录的完善是一个渐进的过程，尤其是住院期间的大病、重病患者，经常要在医保目录内治疗措施和个人付费治疗措施之间进行选择，如果对个人付费再加一道保障，就能缓解大病患者的经济压力，真正达到治病救人的目的，这是一个现实的需求。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦对记者称。
据记者了解，目前江苏省各地的城镇居民医保和新农合的大病、重病报销水平，一般不超过60%，主要原因是大病、重病患者普遍存在相当比例的个人付费部分，这在一定程度上加大了病患者的经济压力，“因病致贫”现象依然存在。
“在苏南经济较发达地区，基本医疗保险的大病报销比例已经上不封顶，但我们发现，尽管大病报销上不封顶，但报销比例有限，一旦参保群众患有重大疾病，个人付费压力依然存在，因此，我们把目光投向医保药品目录内的自负部分和目录外的自费部分，考虑如何通过商业保险机制来提供补充方案，通过缓解个人付费压力来让百姓真正看得起病。”中国人保健康江苏省分公司总经理王笋对记者称。
“二次补偿”：引入商业保险
2009年公布的新医改方案已经明确，政府积极提倡各地在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。在“管办分离”的原则下，诸多地方政府正在探索以购买商业保险的补充方式来提高参保人员的保障水平，缓解百姓“看病贵”压力，同时弥补政府在经费、人员方面的捉襟见肘。
经过一年多的考察和酝酿，2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目，在不增加参保人员一分钱的前提下，对享受基本医保待遇基础上同时发生的住院个人付费部分，给予了“二次补偿”，成为江苏省的创新试点。
“在确保统筹基金安全运行的前提下，我们利用2000多万元统筹基金向商业保险公司购买了大病补充医疗保险，也就是说，不论是医保政策内的个人自负费用，还是医保政策外的自费费用，不需要患者花费一分钱，就可以得到商业保险公司相当比例的保险赔偿。”钱瑛琦介绍说，这在最大程度上降低了个人付费的压力。
根据该项目的试点方案，太仓市人社局在确保统筹基金良性运作的前提下，利用医保结余的统筹基金，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
根据该项目的补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过10000元的个人付费部分为“二次补偿”的“起付线”，分段结报比例为53%至82%.据钱瑛琦介绍，该项目本着“大病费用越高，个人负担越重，报销比例越高”的原则来推进，以便为最需要经济补偿的参保群体提供保障。
“当然，不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”钱瑛琦举例称，比如使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品、超过社保限量限价规定的人工器官和体内置放材料、新型昂贵的特殊检查等10项内容，不在“二次补偿”的范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。
“如何能够在不增加参保人员一分钱的前提下，实现参保人员个人付费的大幅度降低？关键是政企联合管控不合理的医疗费用，运用政府职能部门的监管优势和专业健康保险公司的技术优势，达到挤出不合理医疗费用的目的，返之于民。”王笋对记者称，从企业经营的角度看，中国人保健康视该项目为对接医保政策的“政策性业务”，对该项目的经营原则是“保本微利”，让政府放心，让百姓得实惠，企业从中提高了社会参与度。
保本微利：挤压不合理医疗费
在太仓市人社局的一楼医保结算大厅，记者看到除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。
“在两个窗口报销医疗费用的参保人员，均是异地就诊和异地住院的人群，合署办公的方式，大大便利了参保人员。”中国人保健康苏州中心支公司总经理助理吴东坚向记者介绍说，在当地就医的参保人员，已经通过太仓市人社局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算，而合署办公以及信息共享的实现，是该项目得以推进的一个重要条件。
吴东坚介绍说，自去年7月该项目签订以来，政企双方成立联合办公室，公司向社保中心派驻了多名专门工作人员，接受社保中心的指导和检查，借助社保中心的信息数据库实时共享全市50万参保人员的医疗就诊信息。
“通过这一平台，我们能够参与医疗费用的审核，能够参与重点疾病尤其是恶性肿瘤、尿毒症、肾移植等病症的监管，能够定期分析每阶段监管的重点医院、病种、药品及收费项目，共同审核被保险人的医疗费用。”吴东坚称，通过实现过程管理，双方能够就各项风险信息及时进行沟通和交流，共同协商解决问题方案，及时发挥双方的合力。
据悉，在太仓市社保中心的统一组织和授权下，中国人保健康已经建立起医院巡查队伍，在不影响医院正常业务工作的前提下，定期或不定期地到医院稽核巡查，以明查暗访的方式，对重点医院进行风险控制。
为提供权威的医疗评审意见，中国人保健康将借助自身平台和资源优势，创建江苏省内权威的医疗专家评审制度，定期审核和检查当地的大额医疗费用病历。
据吴东坚介绍，根据大病住院补充保险的特点，中国人保健康计划建立《大病住院医疗再保险风险预警管理规定》，通过对大病住院医疗再保险的收入、支出、赔付特征进行跟踪，选择相关数据作为指标，实行有效的风险预警机制。
“虽然在保险内容和范围上，太仓市的做法定位于大病住院医保政策内的自行负担费用，较‘湛江模式’有了新突破，但在本质上，仍然牢牢遵循了‘病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查’全流程医疗风险管控机制的宝贵经验，我们相信，在健康保障领域，政企合作的空间依然很大，商业保险能够有效发挥不可或缺的补充作用。”王笋称。
自2008年起，江苏太仓近50万参保人员实现了医保基金的全市统筹，人人拥有一张可以实时结算的劳动保障卡。
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