如何避免新农合资金陷入“公地悲剧”

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　　不管监管如何严格，个别骗保行为，可能在哪个国家都会存在。但如报道所示，新农合资金在基层医疗机构遭遇非法套取，居然成为一种超过七成的普遍现象，成为一种甚至是医患合谋的集体行为，恐怕就值得深思了。

　　一方面，在医疗保障总体投入不足的情况下，基层医院医生的收入、福利完全依赖于医院营利收入，新农合这样的保障性资金，实际上成了各家基层医院的主要营收来源，也是大家必须争抢的“蛋糕”。另一方面，站在患者角度，据媒体披露，目前一些地方新农合规定，当年未使用完的门诊余额不再结转到个人名下，而是转入新农合统筹基金，用于提高住院和重特大疾病补偿。这种做法出发点或许是好的，但很容易给人造成“当年不用、过期作废”的印象，也就导致部分人在“不吃亏”的心理下，无病购药或小病大治的变相骗保。

　　应该说，类似新农合这样的群体性保障资金，可能都难免陷入“公地悲剧”。何为“公地悲剧”？我曾经在以前一篇题为《“国家队”为啥坑了国家》的评论中提到过这个概念，简单地说就是，当公共资源不管是实际上还是名义上归属群体的时候，在私欲驱动下，参与其中的人（或者企业）首先考虑的，不是怎样做才能对别人负责，而是如何实现自己利益的最大化，这样一来，最终将不可避免地成为一场灾难。按照诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼的观点：“花自己的钱办自己的事，最为经济；花自己的钱给别人办事，最有效率；花别人的钱为自己办事，最为浪费；花别人的钱为别人办事，最不负责任。”对于医院来说，新农合资金，显然正好属于“花别人的钱为自己办事”。

　　而目前“新农合”运行机制本身存在的漏洞，又放大了“公地悲剧”的效应。比如，咱们的医疗保险结算，是和医院对接而非和医生对接。医疗保险结算与医院对接，看上去提高了效率，却也留下了隐患。一旦出现新闻中这样的骗保现象，如果要追责，便成了“集体责任”。而所谓“集体责任”，在现实中的结果，也就往往被“架空”成了大家都没责任。

　　另外，在骗保问题上，目前的违法成本也很低。长期以来，骗保行为甚至只面临行政处罚。按照《社会保险法》第88条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。直到2014年4月，全国人大常委会24日表决通过将“骗保”纳入《刑法》“诈骗公私财物”的范围，“骗保入刑”原则才被明确。但在具体处置违法行为过程中，目前仍过于笼统，对什么是欺诈、什么是违规行为的界定，如何明确法律责任，还未完善细化。因此，新农合行政主管部门对套取骗取资金的行为也常常睁只眼闭只眼，就像新闻中提到，“从2006年开展新农合以来，黔东南州全州无一例吊销医疗机构许可证、吊销执业医师许可证的记录。”

　　那么，对于新农合这样的公共资金来说，“公地悲剧”效应难道真的就完全无法避免了吗？

　　医疗保险运作，从国外的情况看，一种是欧洲、日本等地区全民免费医疗模式下，让公立医院完全摆脱营利利益驱动；还有一种是美国社会商业保险主导模式下，将审查、监督医保的程序，交给保险公司来做。保险公司出于收支考虑，对于支付医生的诊断治疗的控制，必然相当严谨。例如在美国，一旦超常性大规模检验或治疗程序出现时，只要不是急诊，都需要医院事先上报保险公司批准。如果保险公司认为该病人没有必要接受这种治疗，就不予批准。另外，保险公司每次在接受各种医院诊所或者是医疗检验机构的赔偿申请时，都会把这些报告单寄到病人手中，让病人一一核实查对。核实单中还标明保险公司每一项治疗或者检验程序付费是多少，病人的付费责任是多少等等，这样就相对能减少一些欺骗行为。

　　而无论是欧洲、日本等地区的全民免费医疗模式，还是美国社会商业保险主导模式，又都包含了一些共同的原则：比如“医药分开”，医院（医生）只有治疗诊断权，没有卖药权，患者只需凭处方到独立的药店买药，可以从根源切断通过虚假治疗、过度治疗骗保的利益驱动。比如“医院与医生分开”，医生与医院之间没有行政隶属关系，只要具有相应资格，医生可以到任何一家医院开展手术和治疗。在此基础上，也就能将保险结算和医生对接，并将骗保与医生个人执业资格挂钩。像美国医学界有所谓的诚信档案，有劣迹的医生会被全美医师协会打入黑名单，从此不会被美国境内的任何医疗机构聘用，换句话说，就是饭碗被砸了。

　　虽然就像我在文章开头所言，不管哪种模式，不管哪个国家，个别骗保行为肯定难以完全消除，但相对完善的机制，对于避免新农合这样的公共资金陷入“公地悲剧”，应该还是有效的。

　　本报评论员肖金

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