宁德市门诊特殊病种及费用报销申请材料

参保人员申请门诊特殊病种及费用报销

申报材料

一、参保人员申请门诊特殊病种需提交以下材料：

1、到当地医保中心领取《门诊特殊病种和治疗项目申请表》一式两份（到定点医院按表中要求填写并盖章）；

2、疾病诊断证明书；

3、与申请疾病有关的检查单复印件（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；

4、高血压及糖尿病病人需提交半年以上门诊病历原件及复印件；

5、如有住院者，需提交出院小结复印件；

6、病例资料需专业副主任医师以上（含副主任医师）确认。

二、参保人员申请异地门诊特殊病种诊疗费用报销需提交以下材料：

1、《宁德市基本医疗保险参保人员异地医疗申报表》复印件或《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》复印件；

2、《门诊特殊病种和治疗项目申请表》复印件；

3、医疗费用发票；

4、医疗费用清单（加盖医院收费章）；

5、门诊病历资料和电脑处方（若无电脑处方，书写的处方上要标明各种药品的剂型、规格、剂量、单价、数量和总量）；

6、本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人身份证复印件与中国农业银行或兴业银行账号复印件（需复印在同一张纸上）。

注：

1、以上所需材料由医院提供的均需加盖医院章有效；

2、因材料需存档，参保人员若有需要，请先自行复印留存。

受理科室（单位） 市医疗保险管理中心医疗管理科

咨询电话 0593-2885195