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无忧保医疗保险早报：为贯彻落实《中共红河州委 红河州人民政府关于打赢脱贫攻坚战的决定》（有效提高我市建档立卡贫困人口医疗保障和服务水平，根据《红河州人力资源和社会保障局关于印发医疗保险健康扶贫工作方案的通知》文件要求，结合我市工作实际，特制定本实施细则：
一、指导思想
全面贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，坚决贯彻落实州委州政府扶贫攻坚战略部署的各项重点工作和任务，全面实施健康扶贫工程“三个一批”行动计划，从参保登记、落实待遇、制度衔接等方面，进一步健全和完善建档立卡贫困人口医疗保障制度。
二、工作目标
（一）扶贫部门核定的建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。
（二）基本医疗保险和大病保险对建档立卡贫困人口住院（含门诊特殊病，下同）政策范围内报销比例达到70%。
三、保障范围
扶贫部门核定的建档立卡贫困人口，因病就医产生的门诊、住院医疗费用。
四、工作措施
（一）强化建档立卡贫困人口参加基本医疗保险和大病保险工作措施
1．协调民政、扶贫、财政部门，完善建档立卡贫困人口资助参保政策。确保对城市三无人员、农村五保对象实行全额资助，对城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人，按照每年70元标准定额资助参保，其余部分由个人承担；对纳入农村低保、农村五保供养范围以及农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保，其中，在民政医疗救助资金中定额资助70元，不足部分由优抚对象医疗补助资金中资助。认真贯彻落实省扶贫开发领导小组第五次全体会议精神，对建档立卡贫困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分由财政全额补贴。
时限要求：2017年10月30日前
责任单位：市医保中心、各乡镇人民政府
2．做到建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。市医保中心主动与扶贫等部门对接，每月15日前及时获取上月建档立卡贫困人口总数、新增数和脱贫数等基础数据。根据扶贫部门提供的建档立卡贫困人口核定人员名单和民政部门提供的民政救助核定人员名单，及时完整准确完成建档立卡贫困人口参保信息采集、比对和登记。做到建档立卡贫困人口全部参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：市医保中心、各乡镇人民政府
3．建立建档立卡贫困人口参保管理台账。各乡镇社会保障服务中心要做好建档立卡贫困人口参保信息录入，并做好标识，确保建档立卡贫困人口100%参加城乡居民医保和大病保险，实现因病致贫返贫人员精准识别及信息动态管理。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：市医保中心、各乡镇人民政府
（二）完善建档立卡贫困人口倾斜性保障机制
4．完善城乡居民医保与医疗救助制度衔接。进一步健全完善多层次医疗保障体系，努力实现与民政、扶贫、卫生计生等部门资源共享，推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”工作机制。
时限要求：2017年8月31日前
责任单位：市医保中心
5．完善建档立卡贫困人口用药和医疗服务管理。定点医疗机构严格按确定的建档立卡贫困人口大病救治方案、病种诊疗方案和临床路径治疗，合理治疗费用。要求定点医疗卫生机构使用医保支付范围内的药品、诊疗项目和耗材，杜绝定点医疗机构诱导建档立卡贫困人口过度使用自费项目和自费药品，挤除不合理医疗费用，控制自费比例，努力实现建档立卡贫困人口政策范围内报销比例和实际报销比例基本一致。市医保中心、乡镇社会保障服务中心做好对各定点医疗机构的督促指导。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：基金监督科、市医保中心、各乡镇人民政府
（三）落实建档立卡贫困人口保障待遇
全面落实《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的通知》（云人社发〔2016〕372号）和《红河州人力资源和社会保障局 红河州卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（红人社发〔2016〕405号）等文件相关规定，重点落实对建档立卡贫困人口的倾斜性保障政策。
6．落实基层就医倾斜政策。配合卫生计生部门，积极推动实现建档立卡贫困人口县域内先诊疗后付费，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险全额支付。市医保中心、乡镇社会保障服务中心做好对辖区内各定点医疗机构的监督指导，确保政策落实到位。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：基金监督科、市医保中心、各乡镇人民政府
7．落实门诊慢性病、特殊病待遇。糖尿病、高血压等慢性病门诊政策范围内报销比例达到60%，器官移植术后抗排异治疗等12类特殊病门诊政策范围内报销比例达到70%。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：基金监督科、市医保中心、各乡镇人民政府
8．落实基本医保住院待遇倾斜政策。对符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的建档立卡贫困人口，在现有报销比例的基础上提高5个百分点。2017年，乡级医疗机构支付比例为95%，县级医疗机构支付比例为85%，州级医疗机构支付比例为65%，省级及省外医疗机构支付比例为65%，基本医疗保险住院费用支付限额15万元。
市医保中心及乡镇社会保障服务中心务必在2017年6月30日前将全市建档立卡贫困人员名册发放各定点医疗机构（包括村卫生室），并做好对各级定点医疗机构的监督管理工作。确保建档立卡贫困人员切实享受待遇政策。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：市医保中心、各乡镇人民政府
9．落实大病保险倾斜政策。建档立卡贫困人口大病保险起付线降低到5000元，大病保险年度支付限额提高到30万元，合理确定大病保险合规医疗费用范围，确保基本医疗保险和大病保险对建档立卡贫困人口住院政策范围内报销比例达到70%。市医保中心、大病保险公司做好对各级定点医疗机构监督管理，确保大病保险倾斜政策落实到位。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：基金监督科、市医保中心
10．落实重大疾病保障政策。继续落实好儿童先心病等22种重大疾病门诊和住院医疗待遇，医疗费用政策范围内报销比例达到70%，其中尿毒症、重性精神病医疗费用政策范围内报销比例达到90%。市医保中心做好对各级定点医疗机构的督促指导。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：基金监督科、市医保中心
11．落实生育分娩医疗待遇政策。城乡居民基本医疗保险参保人员在县、乡定点医疗机构住院分娩产生的医疗费用实行定额包干，州级以上定点医疗机构住院分娩产生的医疗费用实行定额支付。协助民政部门落实对贫困家庭孕产妇住院分娩给予200元/人一次性的生活救助，其费用由民政部门在临时救助资金中支付。市医保中心做好对各级定点医疗机构的监督管理。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：基金监督科、市医保中心
12．落实建档立卡贫困人口基层就医优惠政策。乡镇卫生院住院免收起付费，合规费用全额纳入报销范围。加大建档立卡贫困人口家庭医生签约服务支持力度，按照《云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》（云政办发〔2016〕140号）要求，及时结算家庭医生签约服务相关费用，加强考核监管。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：基金监督科、市医保中心
13．落实城乡居民医保用药和诊疗项目支付范围。按照城乡居民医保用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的要求，及时维护药品和诊疗项目信息，保障全市城乡参保居民及时享受医疗待遇。市医保中心做好对各级定点医疗机构的监督、指导。
时限要求：2017年6月30日前
责任单位：市医保中心
14．进一步提高建档立卡贫困人口医疗保障水平。对采取上述措施后，对建档立卡贫困人口住院政策范围内报销比例仍然不能达到70%，待年底若医保基金仍有结余，在基金可负担范围内，实施二次报销政策，进一步减轻建档立卡贫困人口看病就医负担。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：基金监督科、市医保中心、各乡镇人民政府
（四）建立信息管理机制
15．规范信息采集、报送机制。市医保中心针对建档立卡贫困人口建立管理台账，与扶贫部门沟通联系，按照台账进行动态追踪管理，收集、汇总、分析建档立卡贫困人口参保缴费、医疗费用、待遇报销等信息数据，及时发现和解决存在的问题。切实做好建档立卡贫困人口医疗保险相关数据统计工作，并按月报送包括建档立卡贫困人口基本医保和大病保险（包括门诊、住院、慢性病、特殊病等）的参保人数、参保率、筹资情况（个人缴费、民政救助、其他资助）、医疗费用、报销情况（起付线、报销比例、封顶线、报销人次、报销金额等）、重大疾病报销病种、就医流向（县域内就诊率、转诊率等）、签约服务情况（签约率、签约贫困家庭户数等）信息数据在内的城乡居民医保信息报表，为健全完善保障政策，持续改进相关工作提供数据支撑。
时限要求：2017年5月30日
责任单位：市医保中心
16．加快信息系统建设。协助州医保中心加快完成城乡居民医保信息系统整合改造，全面推广医保智能审核监控的应用。推动实现城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。推进医保信息系统中建档立卡贫困人口参保、待遇享受等相关信息与省、州、县扶贫办扶贫数据平台的实时对接，数据动态更新，从源头上保障信息的真实可靠。信息系统整合改造完成前，原有系统并行，保证参保城乡居民，尤其是建档立卡贫困人口2017年1月1日以来产生的医疗费用，按照政策兑现待遇。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：市医保中心
（五）加强制度衔接和部门联动
17．加强与民政、扶贫等部门联动。努力实现资源协调、信息共享。推动建立“一门受理、协同办理”工作机制。在定点医疗机构、各乡镇社会保障服务中心及市医保中心设立综合服务窗口，做好建档立卡贫困人口相关政策的衔接工作。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：医保中心、各乡镇社会保障服务中心
18．推进“三医”联动。加强医保支付改革与公立医院改革、医疗服务与药品价格改革等各方联动，形成制度合力和政策合力，严格定点医疗机构的监管，落实分级诊疗制度，科学制订诊疗方案，促进定点医疗机构主动控制医疗服务成本、规范诊疗服务行为。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：市医保中心
（六）强化宣传引导
19．积极开展系列宣传活动，充分利用新闻媒体、互联网、电视报刊等形式，向社会广泛宣传有关政策，提高建档立卡贫困人口政策知晓率。并及时总结经验，不断推广典型做法，充分发挥示范和引导作用。要注重宣传工作进展和成效，以及涌现出的生动事迹和群众受益事例，营造良好舆论氛围。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：局办公室、市医保中心、各乡镇人民政府
（七）督导考核
20．州级部门将至少每季度对我市医疗保险健康扶贫工作实施情况进行一次督查考核，主要督查工作总体进展，重点针对制度建设、政策落实、参保筹资、待遇支付、信息报告等方面。对管理不善、工作开展不力的县市、要进行通报批评，为严格落实上级部门任务，要求各乡镇按月上报工作进展情况。
时限要求：2017年12月31日前
责任单位：局办公室、市医保中心、各乡镇人民政府
请各单位按照全市统一部署、分工协作、分级负责、共同参与的原则，按照本实施细则要求，保证建档立卡贫困人口各项医保倾斜性政策措施落实到位，确保实现建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医保和大病保险，住院政策范围内报销比例达到70%的目标。
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