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无忧保早报:医保基金是百姓的“救命钱”。然而，一些定点医疗机构挂床住院、复制发票等行为造成了医保基金的流失。为提升医保结算工作对医保费用监控管理的影响程度，切实减轻医保基金的压力和参保患者的费用负担，江西省社保中心以数据为核心，将医保结算与监控结合起来，通过加强运行分析、开展通报调度、 强化结算审核比对等措施，及时发现问题，从而进一步规范医保定点医疗机构的服务行为，遏制了医疗费用的不合理增长。
基金情况月度告知控制月度预结超支
2014年4月， 江西省樟树市参保人员李某到当地医保局申请办理特殊慢性病门诊卡，称自己患有高血压和糖尿病。该局审核人员发现，李某出示的出院记录内容简单、格式不规范，且出院记录一般一式两份，复印件交给患者留存，但李某的出院记录为原件，他所提供的费用清单也无专门针对高血压和糖尿病的药物和检查项目。
当地医保部门进行实地稽核后发现，李某此次住院只是在住院部挂床打针，并未留院观察，所开医嘱都写在一本临时医嘱本上，而他所做的相关检查均未反应在医嘱上。在相关材料面前，李某最终承认了自己串通医生挂床住院，以取得出院记录，进而办理特殊慢性病门诊卡的事实。
医保待遇的提升，能给参保者带来实实在在的优惠， 但另一方面，像李某这样骗保的行为却时有发生。江西省社保中心业务二处处长陈福华向记者介绍，针对这种现象，江西省社保中心对医保门诊特殊慢性病和住院医疗费用实行了“定额付费、总额控制、月度预结和年终考核相结合”的复合式结算方式，根据上年度决算总额、本年度基金征收、参保人数和门特就诊人数变动等因素，确定新年度各定点医疗机构统筹基金使用量总额。
“为便于各定点机构及时了解医保基金使用情况，省社保中心对基金使用情况实行月度告知，并对各医院的超支情况进行通报，以促使各定点机构采取有效措施，控制月度预结金额不超出年度预算总额分解到各月的额度。”江西省社保中心机关医保处处长邬思阳说。
两年来，江西省省直机关医保统筹基金支出增幅得到一定程度的缓解。根据2015年各月度结算汇总结果，年度统筹基金支出同比增幅从2014年的28.95%下降到15.31%，次均住院费用同比增幅从2014年的6.09%下降到2.70%，收支缺口逐渐缩小，确保了定点服务协议顺利履行和医保基金正常运行，维护了医保患三方的权益。
结算与监控结合数据中发现异常
“当期医院发生金额同比增长25.89%，环比增长35.87%，医疗次均费用同比增长23.11%， 环比增长31.63%……” 针对这几个增幅明显的异常数据，江西省社保中心两定机构结算经办人员将南昌市某医院列入本月医保巡查监控名单。
医保巡查小组对这家医院住院情况、诊疗项目、病例档案等相关材料进行核查后，发现该院存在不规范用药、挂床住院等违规行为。针对初步核实的违规问题及处理意见，省社保中心及时与该医院进行约谈，进一步确认违规事实，依法依规依协议对该医院作出“违规用药资金医保基金不予支付、拒付医疗费用55848.30元”等处理意见，并要求医院进行整改。
“我们将医保结算与监控相结合，能根据网上的结算统计数据发现异常的地方。”陈福华说。今年起，江西省社保中心在原有结算工作的基础上，增加了月度各定点机构医疗总费用、次均费用、就诊或购药人次的同比、环比指标，并对上述指标进行综合排名，对指标增幅较大的定点医院，委托医保巡查小组予以核查，从而有效遏制了医疗费用的不合理增长。
据邬思阳介绍，截至2016年8月底，通过数据的同比、环比指标分析，省社保中心对68家定点医疗机构、36家零售药店发出核查申请，按计划实地巡查核实相关串换药品、挂床住院、过度诊疗、不规范用药等行为，对核实的违规问题及时提出处理意见，责成定点医疗机构立即整改， 涉及金额达349781.41元。
“我们通过结算发现异常数据，并与医保监控相结合，避免了巡查监控的盲目性，提升了结算经办的水平，迈出了业务结算职能部门主动作为、 参与监控的重要一步。”邬思阳说。
强化费用分析实现对症施策
在严厉打击医保欺诈行为的同时，为保证医保基金的健康、可持续运行，江西省社保中心还按月、季、年度对医保基金运行情况进行分析评估。
“我们从人员结构、基金收支、费用类别、接诊方式等方面分析医保费用结构及变化趋势，提出完善政策的建议和意见，为政策制定部门提供数据和决策支撑。”邬思阳表示，尤其是针对统筹基金划转收入有限、 支出连年增长的现实状况，省社保中心进行了结构性、系统性的分析比对，提出了优化基金结构、调整相关待遇等有利于实现基金收支平衡、保障参保者基本医疗需求的政策建议，为决策部门提供了参考。
下一步，江西省社保中心还将以此为基点，做好技术支撑，建立全省统一的医疗保险网络监督系统。 “联网后的医保监督系统，将实现资源共享，更方便开展监督工作；对定点医院的审核也将逐步加强，能更好地保障医保基金的健康运转。”陈福华说。
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