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无忧保早报:定点医药机构是实施医疗服务行为的主体，是医保管理的关键环节之一，关乎医保基金的运行质量。如何确保对定点医药机构实施科学管理？如何采取有效措施提高医保部门的管理服务水平和监督能力？
带着这些问题，记者日前采访了云南省楚雄州医疗保险基金管理中心主任文金华。
从 “准入管理” 转向 “动态管理”
记者： 按照国务院有关要求， 从2016年起， 各地取消了医保定点资格的行政审批，对医药机构实行协议管理。楚雄州医保中心是如何强化协议管理工作的？
文金华：我州结合实际及时制定了 《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理办法》和 《楚雄州医疗保险定点医药机构协议签订工作规程》， 严格按照 《办法》 和 《规程》 开展服务协议签订工作，统一修改制定全州服务协议范本，完善细化服务协议内容和相关控制指标，强化转诊转院率、费用超支分担比例、 目录内药品使用率、专科检查治疗费用占比等关键指标管理控制， 从源头上控制医疗费用过快增长，将付费方式、付费标准、结算办法以及风险分担办法等作为核心内容，由各个医保经办机构与 “两定机构” 一年一签。2016年， 全州医保经办机构与236家定点医疗机构和500家定点零售药店签订了服务协议。
通过完善服务协议，我州明确了经办机构和定点医药机构双方的权利义务， 规范了医保基金管理和定点医药机构服务行为，将过去两定机构准入管理转向动态管理。
费用总额控制强约束 责任分担机制防风险
记者：医保结算方式一直是两定管理中的重要环节。楚雄州是如何科学设置各项指标，确保医保付费的合理性、科学性？
文金华：几年来，我们按照 “以收定支、收支平衡、 略有结余”的原则，根据定点医疗机构类型、级别、服务内容、 服务能力以及承担的服务总量，依据统筹基金的收入规模和实际支付能力，通过谈判协商的办法，在不突破当年预算支出计划指标的前提下，将医保基金预算指标分解落实到各定点医院。在总量控制下，实行 “按服务单元付费” “按病种付费”等多种方式同时施行的复合型、多元化付费方式，不断提高医保付费的合理性、 科学性。
在确定总额控制过程中，我们注重三个方面：一是注重科学设置总额控制指标。 根据医疗机构级别、 业务性质、 服务能力、服务质量等方面科学测算定点医疗机构相关业务数据，合理确定每家定点医疗机构的费用控制总额。 二是注重考核结果的运用。我们把日常监管违规处罚情况、年终考核结果、定点医疗机构分级管理评定结果与总额基数分配相挂钩。三是注重友好协商谈判机制。在确定各定点医疗机构具体数据和医保服务协议关键控制指标时，我们坚持做到以谈判的方式面对面沟通交流，合理确定各项指标，使整项工作在友好、和谐氛围中推进。
记者：近年来，控制医疗费用过快增长，确保基金安全平稳运行，成为各地共同面临的现实挑战。楚雄州是如何解决这一难题的？
文金华：为强化基金管理责任，我州出台了 《楚雄州人民政府关于建立城镇基本医疗保险基金管理责任分担机制的通知》，全面建立了医保基金管理责任分担机制。在年初与定点医疗机构签订医保服务协议时，我们把责任分担机制及时充实到服务协议中，明确了与定点医疗机构采用 “总额控制，定额管理， 按月结算，超支分担”与 “按病种结算”相结合的结算办法， 对所有定点医疗机构超出费用总额控制部分费用实行按比例超支分担， 促使定点医疗机构提升控费意识，主动加强控费管理，有力控制了医疗费用不合理支出和不合理增长。
智能监控审核提效率 日常监管稽核促规范
记者：请您介绍一下，楚雄州在医保智能监控审核方面的具体实践？
文金华：今年5月，我们启动了医保智能监控审核系统， 对定点机构上传的全部医疗费用结算信息进行智能化审核，筛查出违规信息后再由人工复核处理，从而实现了对所有医疗服务的事后、事中、事前全程监控。这有效解决了对定点医疗机构审核标准和尺度不一致的问题，弥补了原来人工抽样审核范围有限、 工作量大、无法全部审核的缺点，是我州定点医药机构监管能力的一大进步。
记者：日常监管和专项检查是规范医疗机构服务行为的有效手段。楚雄州在这方面积累了哪些经验？
文金华：我州各级医保经办机构坚持日常监管和专项检查相结合、定期或不定期抽查相结合的方式，对定点医疗机构医疗服务行为进行日常信息审核、实地监督检查，查看定点医疗机构是否存在过度检查治疗，是否存在挂床、编造病例、虚增住院人数和天数、冒名顶替，是否存在违规加价、乱检查乱收费、 编造病历套取医保基金行为，发现问题及时处理，对有疑点费用进行专项稽查，从源头上解决了不合理用药、过度检查、过度治疗、 转嫁费用、挂床住院、分解住院等问题，规范了定点医疗机构诊疗服务行为。
为充分发挥医院医保部门的职能作用，我们采取与定点医疗机构按月通报一次情况、每季度召开一次座谈会、年度举行一次考核会的方式，加强与定点医疗机构的沟通交流，及时通报反馈相关情况。
我们还建立了医疗保险费用实时跟踪预警分析机制， 定期分析定点医疗机构总额控制运行情况，及时跟踪服务协议关键指标的进展情况，发现问题及早提醒，及早督促，及时整改。
我们根据日常审核及监管情况，及时向协议定点医疗机构通报违规、违约问题，严格按照相关政策规定和服务协议， 严肃处理违规行为，促使定点医疗机构主动加强控费管理，有效地遏制了医疗费用快速增长势头。
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