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《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》最新解读2016-医疗保险政策
《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》最新解读2016
2015年11月1日起，《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》正式施行。该制度对参保者购药和定点药店售药都作出了明确规定，将进一步保障参保人的合理购药需求，引导参保人合理使用个人账户，有效遏制违规刷卡现象，维护医保基金安全。现就相关问题解读如下：
1、《管理制度》出台的背景是什么
实施该项购药管理制度，是根据我市职工医保基金的支付模式及运行状况，参照周边做法，经反复调研论证后确定的。之所以作出这样的决定，主要基于以下几个方面的考虑。第一，我市“通道式”门诊支付模式不同于其他地区“板块式”门诊支付模式，必须严格规范个人账户资金的使用。在一个年度内，个人账户用完后，由个人自付一定额度的起付线，超出起付线部分仍可从医保统筹基金（该部分基金为全体参保人共有）报销大部分，这就是我市“通道式”的门诊支付模式，目前省内仅镇江市范围内实行这种模式。国内绝大多数地区实行的是“板块式”门诊支付模式，即一个年度内个人账户使用完之后，医保统筹基金不再支付，这些地区对个人账户的使用管理相对较为宽松。为防止违规使用个人账户后加快统筹基金的支出，从而侵占他人权益并影响医保基金的平稳运行，我市医保部门必须严格管理个人账户的使用，确保医保基金的合理支出。第二，定点药店基金支出增长过快。与周边地区相比，多年来我市定点药店可刷卡的药品范围广，药店基金支出占基金总支出的比重高，导致医保基金支出结构不尽合理。今年以来，定点药店基金支出增长较快，不仅远远高于前两年的支出，也高于其他定点医疗机构基金支出的增幅。因此，为确保医保基金的安全使用，医保部门必须加强定点药店配购药品管理。第三，违规刷卡现象依然存在。在今年9月份的定点药店专项稽查中，我们发现了数起违规刷卡行为，包括冒名刷卡、以药易药、以药易物等。这些现象表明，监管制度仍需进一步完善，必须从政策上加以引导，从制度上加以管控，让参保者实现自我约束，定点药店实现自我管理。第四，参照了周边做法。在上海、无锡等“板块式”门诊支付地区，都已对单次刷卡金额、月刷卡次数、月刷卡金额等作了明确规定。同为“通道式”门诊支付模式的丹阳市，也早就对单次刷卡品种和数量、单次刷卡金额、两次刷卡之间的时间间隔、月刷卡次数、月刷卡金额作出了规范。明确这些指标，是国内绝大多数地区的通行做法。
2、为何对刷卡次数加以限制
有三个方面的原因。第一，这是加强管理和确保基金安全的需要。各地实践表明，不对刷卡次数严格控制，会滋生大量医保违规行为，造成医保基金流失。近几年我市查处的违规刷卡案件中，有多起是因未对刷卡次数严格控制导致的。如：有参保者将医保卡转借给他人使用，多次购药给他人服用；也有参保者将医保卡长期留存在药店，由药店工作人员加以操作，从而刷卡换取食品、保健品、化妆品、日用品等不在医保保障范围的物品；还有极少数器官移植的参保者，伪造就医诊断材料超标购买抗排斥药物并低价出售，套取医保基金。为此，在保障参保者合理购药需求的前提下，必须对刷卡次数进行规范和控制。第二，充分考虑我市市民购药习惯，保障合理购药需求。我们对近几年参保人在药店购药情况进行了系统统计和分析，在正常情况下，日刷卡1次和月刷卡8次基本能满足参保人的合理购药需求。即便参保者一天内不能在药店刷第二次，仍可到定点医院继续刷卡购药。定点药店作为医院的补充，一般只适用常见病、慢性病的购药。身体不适还应尽早到医院寻求专业帮助，听取医生建议。第三，充分借鉴了周边的做法。上海、无锡等地都将日刷卡次数和月刷卡次数分别限定为1次和6次，昆山市规定两天可划卡一次，丹阳更是规定两次刷卡的间隔要达到三天。参照周边城市科学成熟的药店管理经验，我市必须进一步加强参保人购药管理。
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