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2016年天津市医疗保险监管最新解读-医疗保险政策
2016年天津市医疗保险监管最新解读。随着医疗保险联网刷卡即时结算等便民政策的实施，欺诈骗保现象也日益突出，严重威胁医保基金可持续发展。2011年以来，天津市利用信息化技术手段开发医疗保险实时监控系统，积极探索加强医保监管的有效路径。针对天津医保监管当前面临的形势和工作重点，本期“专家谈医保”对天津市医疗保险监督所所长李家兴进行了专访。
记者：李所长您好，首先，请您简单介绍一下本市医保监管的现状？
李家兴：好的。本市的医保制度建立于2001年，目前已实现了全市省级统筹、城乡统筹，实现了“人人享有医疗保障”的目标，参保人数达到1060万人。随着全民、惠民、便民医保政策的不断推进，人民群众就医需求集中释放，医疗服务供给失序，违规骗保门槛也随之降低，不法之徒开始越来越频繁地利用这种便利谋取私利，各种不正常的就医诊疗现象日益凸显，造成医保基金大量流失，严重威胁医疗保险基金安全。
面对日渐庞大的就医人群、定点服务机构及医保服务医师（药师），市医保监督所坚持顶层设计、集中攻关的原则，并结合天津实际，于2012年成功研发网络化医疗保险实时监控系统并投入运行，在全国视域内率先实现了数字化医保监管模式，为全面有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。
记者：您刚才提到的网络化医疗保险实时监控系统对于医保监管有何意义？
李家兴：天津市网络实时监控系统的建立对本市的医保监管具有深远的意义，具体包括以下四个方面：一是提高监管的及时性。监控系统覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者，便于及时发现违法违规行为并做出预警，将事中、事后监管推进到事前，从而减少欺诈行为的发生，避免医保基金流失。二是提高监管的时效性。通过系统可以在海量数据中自动过滤异常信息，使监控人员切实降低手工核查工作量，大大提高监管效率。三是提高监管的准确性。通过嵌入监控规则库及医学知识库等，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使监控工作更加准确。四是提高宏观管控能力。监控系统可以分析违规骗保趋势，找出欺诈行为发生规律，研究防范措施并验证其有效性，提供强有力的数据支持。
记者：针对本市的医保监管难点，智能化网络实时监控系统的监管效果如何呢？
李家兴：通过智能化的网络实时监控系统，本市始终保持对欺诈骗保行为打击的高压态势。截至目前，筛查可疑线索100余万条，约谈定点服务机构533家，立案查处定点服务机构316家，处理医保服务医师（药师）123人，发送医保监管服务短信28万余条，分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人，追回基金2579.18余万元，罚款1304.89余万元，避免基金损失近4.5亿元。
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