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最新陕西基本医保定点医疗机构资格审查办理程序-医保知识
事项名称
基本医疗保险定点医疗机构资格审查
项目设定依据
国发〔1998〕44号、劳社部发【1999】14号和陕劳发【2000】195号
项目办理时限
70个工作日（周一至周五 8:00——18：00）
审查和确定的原则
方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。同时，充分考虑省级机关事业单位参保人员居住地和工作地的分布情况，以及定点医疗机构的数量，合理布局定点医疗机构，逐步取消就诊人次少、管理不规范、布局不合理的医疗机构定点资格。结合每年定点医疗机构年度审验情况，适时调整定点医疗机构。
项目办理程序
一、申请 条件：经卫生行政部门批准并取得有效的《医疗执业许可证》以及经军队主管部门批准开展对外服务的医疗机构,并具备以下条件： 1、符合区域医疗机构设置规划； 2、符合医疗机构设置评审标准； 3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 4、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，并公布各项收费标准和依据，且经物价部门监督检查合格； 5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，严格履行与医疗保险经办机构签订的合同； 6、设立了为基本医疗保险服务的专门机构，配备了管理人员和设备，并具备微机联网的能力和条件； 7、能够积极配合有关部门监督检查和提供本机构住院患者人均医疗费等基础数据。 8、单位及其职工已参加社会保险。 凡具备以上所列资格和条件，并愿意承担陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向陕西省人力资源和社会保障厅申请定点医疗机构资格,需在陕西省人力资源和社会保障厅网站上下载并填报《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提交以下材料： 1、执业许可证副本及复印件一份； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构设置评审标准的证明材料； 5、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、单位及其职工已参加社会保险的凭证。二、受理 1、对医疗机构提供的申报材料进行网上初审，对初审合格的通知其在规定的时间内报送书面材料。 2、对书面材料进行审查，材料不齐全者应于5个工作日内补齐，否则，视为自动放弃；对书面材料合格的进行实地考察。 3、实地考察应由两名以上工作人员组成，主要听取医疗机构基本情况介绍，核查医疗机构提供的有关材料、数据、设备清单等是否属实；查看申请单位是否符合定点条件，药房及库房是否符合贮存要求，是否具备与医疗保险经办机构计算机网络系统联网的能力和条件等。 4、考察人员将审查情况形成书面汇报材料，交由处务会集体讨论后，形成初步意见，上报厅非行政审批项目研究会议确定。三、批复和制证 厅非行政审批项目研究会议讨论确定具备定点医疗服务资格的医疗机构名单，颁发定点资格证书，有效期为一年。四、监督检查和撤销 各定点医疗机构要成立医疗保险管理服务领导小组，设置医疗保险管理机构，并配备专（兼）职工作人员及相关设备，主动接受省人力资源和社会保障行政部门有关医疗保险工作的指导、监督和检查。按照《年度考核办法》和《定点医疗服务协议》的内容对取得定点医疗服务资格的医疗机构依法进行监督检查。对定点医疗机构在运行中的违法行为依法纠正，定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，省人力资源和社会保障行政部门可视情节轻重分别给予限期改正、通报批评、取消定点资格的处理，同时医疗保险经办机构依照协议约定追究有关经济责任。1、将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险费支付范围的；2、将参保人员非基本医疗保险统筹基金支付的费用列入支付范围的；3、不按规定结算费用的；4、擅自提高收费标准，任意增加收费项目，以及不执行基本医疗保险药品价格政策规定的；5、利用各种手段套取统筹基金的。｜ 限期整改的期限为60个工作日，整改期满经检查达到整改要求的恢复其资格，整改不合格的取消定点资格。被取消定点资格后，当年不得再申请定点资格。五、年度资格考核 按照陕劳发【2002】37号文件要求对取得定点服务资格的医疗机构进行年度资格考核。每年11月份，取得定点服务资格的医疗机构在省人社厅的网站上下载《陕西省城镇基本医疗保险定点医疗机构资格年度审验表》和《年度考核标准》，据实填报。并对照《年度考核标准》进行自查自检，形成书面材料报省人社厅医疗保险处。未按时上报或未参加年检的，视为自动放弃定点资格。省人社厅随时查处投诉案件、定期或不定期开展定点医疗机构现场检查，并将投诉查实情况、日常检查情况与年度考核结果等内容一并作为定点医疗机构资格年度考核评分依据。经年度考核合格的，继续保留其定点资格，并重新颁发定点资格证书；考核不合格的，依法取消定点服务资格。
项目承办单位
陕西省人力资源和社会保障厅医疗保险处（省政府前大楼5楼）
咨询电话
事项名称
陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点零售药店资格审查
项目设定依据
劳社部发〔1999〕16号、陕劳社发〔2006〕71号
项目办理时限
70个工作日（周一至周五 8:00——18：00）
审查和确定的原则
保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员购药和便于管理。同时，充分考虑省级机关事业单位参保人员居住地和工作地的分布情况，以及定点零售药店的数量，合理布局定点零售药店。逐步取消刷卡业务量小、规模小、布局不合理的零售药店定点资格。结合每年定点零售药店年度审验情况和实际需求，适时按程序审批调整定点零售药店。
项目办理程序
（一）定点零售药店应具备以下资格与条件：1、持有食品药品监督管理和工商行政管理部门核发的有效《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》，并专业从事药品零售业务（不含药品专柜）；2、遵守《中华人民共和国药品管理法》和政策法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，无销售假、劣药品不良记录，无重大药品质量事故；3、严格遵守城镇基本医疗保险的有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备，并能建立与统筹地区医疗保险经办机构相匹配的计算机管理系统；4、严格执行国家和省级价格主管部门制定的有关药品价格政策，经物价部门监督检查合格；5、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，对患者购药进行指导。营业人员需经市级以上食品药品监督管理部门培训合格，并持有上岗证，在经营中能正确介绍药品的性能、用途、用法、禁忌及注意事项；6、应当有一名药师负责药品质量，对购进药品应根据原始凭证，严格按照规定逐批次验收，对产品的外观、质量、包装进行查验，同时，必须查验药品注册商标、有效期批准文号和生产批号等，写出明确的验收结论，并有完整、规范的验收记录；7、所经营基本医疗保险药品目录内药品品种数应占其经营药品品种总数的60％以上，并具备及时供应基本医疗保险用药，确保24小时不间断提供服务的能力；8、经营地址应相对固定，经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管应符合各类药品的主要理化性能要求，营业、办公、生活、仓储应分开或隔离；9、单位及其职工已参加社会保险。（二）网上初审凡具备以上所列资格和条件，并愿意承担陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点服务的零售药店，均可向陕西省人力资源和社会保障厅申请定点零售药店资格（药品零售连锁企业由各门店单独申请）。需在陕西省人力资源和社会保障厅网站上下载并填报《城镇基本医疗保险定点零售药店申请书》，同时提交以下材料：1、职工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等）；2、药品经营品种、价格清单和上年度财务报表；3、药店的周围环境和药店位置的说明。省人力资源和社会保障厅医疗保险处对零售药店提供的申报材料进行网上初审，对初审合格的药店通知其在规定的时间内报送书面材料。（三）受理零售药店报送的书面材料包括：1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的副本及其复印件；2、相关人员持有食品药品监督管理、人社等主管部门颁发的职工上岗证和药师以上药学专业技术人员职称等级证及其复印件；3、食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；4、药店及职工参加社会保险的凭证等材料。省人力资源和社会保障厅医疗保险处对书面材料进行审查，材料不齐全者应于5个工作日内补齐，否则，视为自动放弃。（四）实地考察对书面材料合格的药店进行实地考察。实地考察应由两名以上工作人员组成，主要听取零售药店基本情况汇报；核查零售药店提供的有关材料、数据等是否属实；查看药房及库房是否符合贮存要求等。考察人员将考察情况形成书面汇报材料，由处务会讨论提出初步意见，上报厅非行政审批项目研究会议确定。（五）批复和制证厅非行政审批项目研究会议讨论确定具备定点服务资格的零售药店名单，颁发定点资格证书，有效期为一年。（六）监督检查各定点零售药店要加强自身管理，制定各项规章制度，严格执行医疗保险政策，要有专人负责医疗保险工作，积极配合、主动接受日常监督检查。凡有下列情形之一的，不能作为医疗保险定点零售药店资格，已经具有定点资格的，要进行限期整改，整改期限为60个工作日。整改期满经检查达到整改要求的恢复其资格，整改不合格的取消定点资格。1.有套取、骗取医疗保险基金等欺诈行为；2.将医疗保险定点零售药店资格作为盈利的目的或手段；3.配售假劣药品、串换药品或将治疗药品换成生活用品；4.阻挠检查和违反医疗保险等有关政策；5.私自悬挂省级机关事业单位定点零售药店标牌；6.有违反法律、法规规定的其他情形。被取消定点资格后，当年不得再申请定点资格。（七）年度资格考核定点零售药店有关事项变更或撤销、停业，应及时到省人力资源和社会保障厅办理资格变更、注销手续。按照陕劳社发〔2002〕55号文件要求，对取得定点服务资格的零售药店进行年度资格考核。每年11月份，取得定点服务资格的零售药店在省人社厅的网站上下载《陕西省城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格年度审验表》和《年度考核标准》，据实填报。并对照《年度考核标准》进行自查自检，形成书面材料报省人社厅医疗保险处。未按时上报或未参加年检的，视为自动放弃定点资格。省人社厅随时查处投诉案件、定期或不定期开展定点零售药店现场检查，并将投诉查实情况、日常检查情况与年度考核结果等内容一并作为定点零售药店资格年度考核评分依据。经年度考核合格的，继续保留其定点资格，并重新颁发定点资格证书；考核不合格的，依法取消定点服务资格。
项目承办单位
陕西省人力资源和社会保障厅医疗保险处（省政府前大楼5楼）
咨询电话
029-87293422
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