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健全医保监管体系，加大监督检查力度-医疗保险查询
健全医保监管体系，加大监督检查力度
加强对医保的监管，离不开对定点机构服务行为的规范。因此，儋州市社保局通过进一步完善监管手段，强化对定点机构服务行为的监督，促进定点机构自觉加强内部管理。
（一）强化日常监管。坚持开展协议医疗机构日常监管工作，每月不定期核实住院参保人员身份，严查冒名顶替和挂床住院现象。在2014年的日常监管工作中，共查处13起挂床住院案例，拒付医疗费用2.72万元，占总拒付违规医疗费用的2.28%。针对此类情况，共完善了四项措施：一是下发《关于进一步规范住院就诊人员管理有关事项的通知》，明确挂床住院情形，做到“有规可依”。二是完善住院就诊人员信息每日报送制度，对定点医疗机构收治情况实行实时监控。三是健全当日结算制度，规定病人出院当天必须结清住院费用，特殊情况不能当日结算的，必须填写《延期结算申请表》报备。四是加大处罚力度，经查实的挂床医疗费用全部拒付，对管床医师问责扣分，对医疗机构进行通报。通过加强管理，下半年仅出现挂床住院案例2起，占全年挂床住院案例的15%，比上半年下降82%，挂床住院情况得到有效遏制。
（二）定期抽查病历。抽调各协议医疗机构医学专家和有关人员，对参保人员住院病历进行审核，查证是否有违反医保政策和医疗服务协议的行为。每月随机抽查病历5%，每季度随机抽查病历20%。在随机抽查中发现违规费用，按抽查比例拒付费用。2014年共查阅病历1500份，拒付17家定点医疗机构过度检查、用药所产生的医疗费用77.64万元。通过严肃处罚与敦促整改，过度医疗行为得到明显控制。
（三）开展专项检查。针对一些定点医疗机构费用增长过快以及群众举报等情况开展专项检查，并逐一对部分定点医疗机构主要负责人进行约谈，促使医疗机构进一步提高认识、重视控费工作。在专项检查工作中，查实17家定点医疗机构存在不同程度的违规问题，并给予相应处罚。其中，通报批评6家，暂停执行服务协议资格2家。
（四）加强年度考核。每个医疗年度结束，组成联合考核组对各定点医疗机构进行年度考核，将考核结果与医疗费结算支付挂钩。如根据2013年度的考核结果，按照双方签订的医疗保险服务协议扣除结算费用202万元。
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