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城乡统筹 时不我待
新医改方案实施以来，经过3年的努力，医疗保险已经实现了制度覆盖全民。但辉煌的成绩难掩隐忧：由于大多数地方城乡实行双重制度，经办管理分离，数据库分割管理，重复参保已经成为一个比较突出的问题，制度并行使得城乡二元社会结构出现固化的迹象。尽管 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确医疗保险制度将实行城乡统筹，但从各地整合的情况看，仍然困难重重。
重复参保一个不可忽视的漏洞
蒙文凯在北京工作了很多年，有劳动合同也有社保。不过由于他是农村户口，每年他还要在山西老家缴纳新农合的费用。
为什么在北京已经参加社保了，还要再参加新农合?蒙文凯说： “听说参加新农合自己缴费数额不多，而且政府一年还补贴200多块钱，就缴着吧。”
由于很多地方新农合扩面采取家庭参保的方式，在外务工人员或者在城镇上学的农村学生大都存在着重复参保的现象。
据报道，审计署上海特派办审计人员在审计安徽省两个县的新农合工作中，发现共有超过1.5万人同时参加了新农合和城镇居民医疗保险。审计还发现，由于新农合系统和城镇居民医保系统不对接，出现了同一参保人分别在两个系统报销的情况，个别人报销金额竟然超过了看病本身的费用总额。
有关部门的调查显示，全国的重复参保率在10%-15%，个别地方甚至达到30%。不仅如此，随着政府补贴水平逐年提高，财政补贴额度也越来越大。按照今年财政补贴标准计算，重复参保率在10%-15%的情况下，重复补贴将达240亿元-360亿元。一个不可忽视的财政漏洞形成了。
不仅如此，制度并行也造成了大量管理资源浪费。温州市人社局有关负责人表示：由于管理体制不统一，同是医疗保障制度却由多个部门管理，造成经办资源分散、财政投入重复、服务管理效率低下。
已经实现统筹城乡的厦门市曾经估算过，建一套新农合信息系统，一个市需要投入当期费用6000万元-8000万元，这还不包括每年的维护费用。如果全国600多个市、2000多个县都如此，财政买单费用可观。
制度城乡分设固化二元社会结构
城乡二元结构一直为社会所诟病，医保制度城乡分设却又将已经有所松动的二元结构进一步固化了。
蒙文凯说： “按理说，我在两地参保，生病了可以报销两次吧。但是从来没有。由于参加合作医疗的农民需要在当地的定点医院就医报销，我在北京工作，不可能回到山西老家看病。缴费对我来说只是尽了义务，没有享受权利。”
现在，农村大部分是空心村，中青年劳动力外出打工。在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这意味着参加新农合得不到实惠。即使是急诊，在打工所在地就医享受新农合的报销也不容易。
蒙文凯告诉记者，他参加城镇职工医保的原因，一方面是企业也需要缴费，另一方面就是报销比例高。尤其在北京实行就医实时结算之后，看病更加便利。 “报销不用自己垫付，方便得很，应该比新农合实惠。”
记者了解到，由于新农合统筹层次比较低，因此县与县之间的报销比例也存在不小的差距。拿北京的特殊病患者为例，同样的癌症患者，门头沟的病人只能享受40%的报销比例，顺义地区能报销55%，延庆、怀柔的报销比例更高。统筹层次低造成了县与县之间、区与区之间的待遇存在差别。
中国社会科学院研究员陆学艺抨击这种双轨制的医保制度为同命不同价。
制度并行的不合理，对人力资源流动造成了障碍。最直接的影响是，医保关系无法接续，待遇无法衔接，重复参保就不可避免。这种障碍在流动人口集中的温州市更加突出。该市人社局的负责人表示，制度重复设置不利于城乡经济协调发展和人员合理流动。
制度整合 更待何时
城乡统筹尽管在 《社会保险法》中没有明确，但是在 《规划方案》已经做出了安排。
《规划方案》中写道： “加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城乡居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”并且指出， “有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。”这些文字传达的信息就是：医保城乡统筹、实现管理整合和制度融合是必然趋势。
在今年全国两会期间，许多人大代表和政协委员纷纷呼吁改变城乡分治格局、尽快实行基本医保城乡统筹。
目前的探索也表明，城乡统筹一举多得。
在先行地区，制度整合后采取一制多档的参保形式，彻底打破城乡居民的身份界限，为转移接续医保关系打通了制度通道。不仅如此，城乡统筹实施之后，不仅提高了统筹层次，也提高了基金使用效率，增强了基金共济能力，而且参保人员的基本医疗保障水平普遍提高。成都市在城乡统筹之后，新农合定点医疗机构由原来的500家增加到1000多家;可报销的药品由500多种扩大到2000多种;政策范围内医疗统筹基金报销比例由49%提高到73.5%;农村居民最高支付限额大幅度提高。
而制度统一之后形成一套信息系统，大大增强了对医疗服务的监督和评估。
据统计，目前，全国已有天津、重庆、宁夏等5个省区市，及41个市 (地)级、162个县级行政区进行了统筹城乡医保的探索。
当前，社会保障制度方面需要重视顶层设计。因此，尽管有了 《规划方案》，有了地方的实践经验，加快建立全民医保体系的步伐，还需要做好顶层设计。
面对财政补贴漏洞、面对消弭二元社会结构的洪流，医保制度城乡统筹时不我待。TAG标签： 保险 医疗保险 医疗
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