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银川试点医疗保险按病种付费
“从目前起至2013年6月，银川市将推出20个病种实行费用包干，患者可以自主通过选择A、B、C类医疗机构就医从而确定报销比例。”7月10日，银川市人力资源和社会保障局相关负责人介绍，《银川市基本医疗保险按病种包干付费试点实施方案》已经出台，目前确定银川市第一人民医院、银川市第二人民医院、自治区第一人民医院、宁夏附属医院列入首批试点的A类医院。据了解，通过建立按病种付费结算机制，不仅能够有效控制医疗费用不合理增长，还能大幅降低参保者就医费用。
三类医院由患者自主选择
依据自治区医疗机构收费标准级别目录，我区目前以A类标准收费的医院有4家，B类标准收费的医院有19家，C类标准收费的医院有38家。按病种包干付费不设起付标准，不受基本医疗保险三项目录的限制。城镇职工基本医疗保险基金支付比例和个人自付比例为：执行A类收费标准的医疗机构医保基金支付70%，个人自付30%;执行B类收费标准医疗机构医保基金支付75%，个人自付25%;执行C类收费标准医疗机构医保基金支付80%，个人自付20%。银川市在自治区规定的55个病种中选择20个病种在执行A、B类收费标准医疗机构，17个病种在执行C类收费标准医疗机构，其中县级专科医疗机构、社区卫生服务中心按病种包干付费定额标准降低10%执行。
城乡居民基本医疗保险基金支付比例为参保档次和医疗机构级别相对应的报销比例，执行A类收费标准医疗机构，报销比例为一档40%、二档55%、三档60%;执行B类收费标准医疗机构的报销比例为：一档65%、二档75%、三档80%;执行C类收费标准医疗机构：一档75%、二档80%、三档85%。按病种包干付费定额标准=住院医疗费总额-植入人体高值耗材(按政策报销金额+个人自付金额)-特需服务费。其中按病种包干付费病种所用植入人体高值耗材报销比例按自治区、银川市医保政策规定报销，不计入总额付费，具体报销比例如下：单价在1050元以下的，基金支付75%;在1050元至5200元的，基金支付65%;在5200元以上至10300元的，基金支付55%;在1.03万元以上的基金支付45%。
城乡特困人员自付部分再报销20%
参加城乡居民医保的城乡特困人员住院符合按病种包干付费病种的，个人自付部分再报销20%，由城乡居民医保基金支付。城镇职工医保参保患者按病种付费在一个医保年度内，最高支付限额以内的，由基本医疗保险基金支付，最高支付限额以上的，由职工大额补助基金支付。按病种包干付费的医疗保险费用，由医保经办机构与医疗机构单独结算，不计入总额预付。按病种包干付费中包含政策规定的床位费，即城镇职工和城乡居民均报销分别为11元/床/日和9元/床/日。基本医疗保险经办机构按照医院级别和分级医疗原则要求，对符合基本医疗保险按病种付费试点条件的参保患者，实行疾病诊断分组管理，按病种进行包干付费。按病种包干付费病种允许定点医疗机构对个人自付部分进行减免。
按病种包干付费标准、病种数量的增减由人力资源和社会保障行政部门根据基本医疗保险基金运行情况等适时提出意见，经市控制医疗费用专家咨询组评审，报市医改领导小组审核后，进行调整。
实行持卡就医制度
银川市人力资源和社会保障局相关负责人介绍，推行按病种包干付费后实行持卡就医制度。参保患者就医时，要优先选择定点医疗机构就近就诊。参保患者必须持医保卡或社会保障卡、身份证等有效证件到符合规定的定点医疗机构就诊，方可享受按病种包干付费的待遇政策。定点医疗机构对于实行按病种包干付费管理的参保患者，应及时告知服务内容及管理要求，避免发生纠纷。统筹地区以外就医不执行按病种包干付费管理的相关政策。
此外，实行首诊负责、分级住院的就医管理模式。统筹地区内的参保患者在统筹区域内任何一家有住院床位的定点医疗机构首诊后，该首诊机构即负有为其治疗或转诊的责任和义务。如属本级医疗机构诊治范围的疾病且必须住院治疗的，首诊医疗机构应及时将其收住入院;如属上级医疗机构诊治范围的疾病，由首诊医疗机构出具转诊单并负责转送至上级医疗机构。
禁止诱导患者出院
定点医疗机构在收治按病种包干付费范围的参保患者入院时，根据病种包干付费个人应交金额标准，收取该患者住院押金，出院时，凭住院押金收据与定点医疗机构结算。参保患者住院费超出病种规定定额的部分应由医疗机构承担，参保患者自付及基金支付标准不变;参保患者住院费小于病种规定定额的，结余部分归定点医疗机构，参保患者自付费用标准不变。
凡首诊定点医疗机构在未达到临床治愈或好转标准，诱导或督促患者出院，出院后在15天之内以同一种疾病二次入院或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用全部由首诊医院承担。实行按病种包干付费管理的参保患者在住院治疗过程中，严禁定点医疗机构让参保患者到门诊自费购买药品(含卫生材料等)及做相关检查;严禁将患者应在住院期间必须做的“必检项目”“移植”至住院前进行。对不执行规定的，发生的一切费用由接诊定点医疗机构承担。同时，在按病种包干付费政策执行中，同级医疗机构检查项目及检查结果应互认，严禁一种病种在同级医疗机构重复检查。
在试点过程中，符合第一诊断、治疗方法的患者，在实施手术中，发现另一外科疾病并同时手术者，其费用另行计算，按政策报销。
任何一方违规都将受罚
按照要求，各级医保经办机构和定点医疗机构必须将按病种包干付费的相关政策、病种名称、基金支付比例、个人自付比例、入出院标准、必检项目及最低住院天数等按病种包干付费的内容全部公开，并在定点医疗机构的门诊部、住院部等醒目处张贴、公示。同时，按病种包干付费的内容全部纳入市医保基金监控系统中进行实时监控。
凡定点医疗机构出现无根据擅自变更疾病名称或疾病第一诊断的、未执行出院标准提前让病人出院的、住院天数少于最低住院天数标准的、住院期间让病人到门诊自费购买药品(含卫生材料等)及做相关检查的、为逃避承担超额费用让病人出院再入院或向参保患者推荐、诱导按病种包干付费标准以外的服务等6种违规行为的，基金不予支付，同时按发生金额的2倍在结算时予以扣除。
此外，参保患者将本人医保卡或社会保障卡转借给他人就诊的、同医疗机构相互患通虚挂病床、虚开住院费用套取医保基金的、因本人原因不遵守医疗保险办事程序而造成医疗费用不能报销而无理取闹的、不遵照医嘱按规定期限出院的及其他违反医保管理规定行为的，除追回已经报销的医疗费用外，还将视情节轻重，给予警告或暂停医保待遇。构成犯罪的，移交司法机关处理。
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