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深探医保空间
广东的基本医疗保险参保人数，正在以每年过千万的幅度快速增长。2009年，参保人数四千万，2010年突破五千万，2011年突破六千万，截至今年5月底医保参保人数已达8070万，参保率超过95%,其中参加居民医保的人数达4817万人，占全国比例由2008年的1/9提高到1/6.
这样的成绩，与广东医保的“二进制”改革探索紧密相关。新农合、城乡居民、城镇职工三张基本医疗保障网络的融合，打破了人的身份限制，在统一的制度标准下设计不同层级的保险制度，破解了医保公平性的问题，这使得更多不同户籍、不同工种的人纳入医保保障范围，此“一进”;商业保险这一市场机制的引入，实现了市场力量对政府经办能力与参保人大病救助的补充，此“二进”.
在“二进制”快速推动医保发展的同时，如何保障基金安全、参保人待遇的稳步提高，以及制度的可持续发展也成为一个亟需思考的问题。
城乡统筹实现公平覆盖
82岁的叶满球是中山市三角镇高平村的农民，患有高血压和双下肢动脉硬化闭塞症，每年需多次住院治疗。他的儿子叶有胜告诉《瞭望》新闻周刊记者，他们一家靠种地为生，父亲得了重病需要双腿截肢，单是第一次手术就需要20多万元。在新农合的制度下，2007年的住院报销比例为54%.
“新农合交的钱少，报的钱也少，我们家每月就交15块钱，一年也就报个3000块钱，治我爸的病是远远不够的。为了筹集钱，我们兄弟把家里的一栋房子给卖了。”叶有胜说。
2008年1月，中山市将城乡居民住院基本医疗保险并入城镇职工住院基本医疗保险，统一为中山市住院基本医疗保险，实行全市统筹、统一政策、通盘运作和统一管理，大大提高了统筹层次和医疗待遇。而叶满球正是城乡统筹的受益者之一。2007年，他参加了城乡居民住院基本医疗保险，这不仅提高了统筹报销比例，而且还提高了年度最高支付额。通过报销记录，记者看到叶满球2008年度至2011年度的年平均统筹支付比例在65%到74%之间，保障水平与新农合相比有了明显提高。
在我国现行的医保体系中，存在着新农合、城乡居民、城镇职工三张基本医疗保障网络并行的现象。
中山大学风险管理与保险学系主任申曙光认为，三张基本医保网络是以人的身份属性作为划分，形成了医保制度的碎片化，容易导致待遇不公。“我国的医保基金基本上是市级统筹，各地经办机构、服务管理方式、收费标准都不一样，这为医保关系的转移接续带来诸多障碍。其次，制度分散也带来了力量分散，保障水平难以提高。”他说。
目前，广东省已有20个市建立了城乡一体的医疗保险制度，城乡统筹面超过95%,占全国实施城乡统筹地市的48%.今年底，全省21个地市将全面实现医疗保险城乡统筹，深圳、东莞、中山等市更是将职工医保、居民医保和新农合“三张网”整合为“一张网”,构建起不论城乡户籍、不论有无职业、全市一体化的社会医疗保险体系。
暨南大学医学院副教授夏苏建说，一体化的城乡居民医保制度，解决了医疗保障领域城乡分割、项目分割、区域分割所带来的不协调、不公平、不经济、不便利的问题；也解决了因为制度分设、管理分离、资源分散所造成的重复参保、重复补贴和重复建设问题。
城乡一体化建设打破了医保制度设计的身份藩篱，这使得广大的外来务工者也能享受到医保保障。在率先实现“三网合一”的东莞市，600多万外来工也享受到了东莞市民的医保待遇。
东莞市社会保障局局长梁冰介绍，目前当地城乡居民、职工、外来打工者三类人的医保制度实行统一的缴费标准、统一的待遇水平、统一的信息管理，实现了“一个制度覆盖所有人群”.今年7月，东莞市将把在莞就读的外来工子女纳入医保范围，打破用工形式和户籍界限，打破城乡界限和身份障碍，实现医疗保险制度的全方位覆盖。
据广东省人社厅统计，截至2012年3月，广东全省参保的农民工达1736万人，占全国参保农民工的1/3.各市普遍出台了符合异地务工人员特点的医保制度，不仅切实保障了农民工待遇，而且较好地减轻了企业和农民工的负担。如珠海市农民工参保个人不缴费，与职工医保可以折算转换，达到规定年限并办理退休后，可以享受与职工医保同等的待遇。再如广州市外来从业人员缴费率仅为1.2%,个人不用缴费，住院起付标准比职工医保低50%.
引市场活水提高医保待遇
清远市退休职工李爱珍由于多器官功能衰竭及糖尿病，今年3月份到清远市人民医院救治。由于病情严重，李爱珍一直住在ICU病房，一个多月下来，她基本医疗费用近13万元。如果仅有基本医疗保险，她只能报销4.9万余元，余下的8万元只能由其自己承担。她的家人告诉记者，“如果没有商业保险作补充，这病立即会把家里给拖垮。”
李爱珍家人口中说的“商业保险”是指清远市引入商业保险作为城乡居民医保补充，在职职工年缴102元，城乡居民年缴6元，那么超出基本医疗保险报销比例部分就由商业保险承保。
据清远人社局副局长谢万成介绍，清远市属于广东省欠发达地区，2002年初清远市社平工资只有608元/月，征收医疗保险费绝对值小，保障水平相应较低，统筹基金的最高支付限额只有2.8万元，显然无法满足群众的卫生需求。为了在有限的条件下全面提升医保保障水平，清远市社保部门引入了商业保险公司建立补充医疗保险。城乡居民及城镇职工超出最高支付限额部分由商业保险承担，最高报销比例达到95%,有效提高了重大疾病保障水平。
探索引入市场机制，符合医保改革的大方向。日前，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，要求加快健全全民医保体系，提高基本医保经办管理水平及大力发展商业健康保险。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，制定落实税收等相关优惠政策。
除清远市外，湛江、广州市番禺区、佛山市禅城区等市、区以合署办公或托管等不同方式探索与商业保险机构的合作。5月23日，广东省政府决定将汕头、肇庆、清远、云浮4市又列入扩大试点单位。
本刊记者调研发现，引入商业保险共济对提高经济欠发达地区医疗保障水平起到了一定的辅助作用。但在市场机制下，商业保险存在着透支的可能。例如最初参与清远市医保的中国人寿保险公司就出现了连续几年亏损。面对商业保险亏损的现象，湛江选择基金补偿，最终由政府承担责任；清远选择了自负盈亏，利用政策杠杆调控商业保险利润。由于对商业保险介入所引发的一系列问题仍然处于求解阶段，“行有余力”的经济发达地区对商业保险只是借助了其经办力量，不涉及基金运行问题。
对此，申曙光认为不能把社会保险与商业保险的边界模糊。在医保基金保障水平有限的情况下，商业保险可以补充发挥一定作用，但不能放大其应用效果。补充医疗保险属于参保人更高层次的医保需求，应该是以参保人自觉自愿的方式缴付。目前，参与商业保险多是由医保基金的结余中缴付，变成了强制性缴费，本应由市场来做的事情变成了政府来做，有可能加重基金的运作负担。
统筹考虑医保体制设计
在不增加财政投入和参保企业、个人负担的基础上，广东医保通过基金运作不断提高保障水平及完善便民惠民政策，改变了原来“保住院、保大病”为主的保障模式，保障范围从住院向门诊延伸，保障层次更趋多元化。并且，率先拓展个人账户的使用功能，允许职工医保个人账户为家属交纳居民医保费用，将个人账户改造为家庭账户，用于看病购药、疫苗接种、健康体检等，实现了家庭成员之间的互助互济，放大了保障效应。
但随着医保覆盖面的扩大，广东也出现了实际参保缴费人群相对稳定，而享受人群相对扩大的趋势。广东医保基金结余在正常的水平，而且其中有一部分是趸缴的沉淀，由于疾病风险的不可预测性，基金的使用仍然需要十分谨慎。夏苏建认为，要特别重视“系统老龄化”对医保基金的影响作用，严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，警惕医疗保险中的“泛福利化”倾向。
同时，引入商业保险亦需建立完善引入和退出的机制，寻找社会保险与商业保险之间的利益平衡点。记者在采访中了解到，一些没有引入商业保险的地市存有顾虑，商业保险机构遵循市场规律，掌握不好则会出现参保门槛低、赔付门槛高的现象，损害参保人的利益。
夏苏建认为，商业保险是自愿性、盈利性的，和社会保险的性质完全不同。医保引入市场机制，政府虽然从事务性工作中脱离出来，但必须设计一套合理考核制度，代表全民利益与商业保险机构谈判，通过政策和税收调剂控制商业保险的盈利空间，二次报销、大病补充报销该如何计算都需要进一步细化，防止逐利行为下商业保险机构设置不合理的限制条款，争取达到社会效益与经济效益的双赢。
此外，医保制度可持续发展的基础，是一个健康的医疗卫生体制。专家指出，在国外，当一个疾病需要花费家庭收入的40%时，已经被定义为灾难性疾病。而在我国，一个灾难性疾病的花费通常是家庭收入的46倍，“因病致贫”、“因病返贫”的问题突出。尽管我国医疗保障的水平不断提高，但仍难以抵消医疗消费的快速增长，群众看病就医的负担没有得到实质上的减轻。专家提出，加快推进医药卫生体制改革仍是重中之重，尽快建立一个健康的医疗卫生体系，医保基金的效益才能真正得到体现。
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