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吉林:医保医师必须持证上岗
2011年10月21日，我省出台了《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》。2012年5月25日，我市全面实行《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》。5月31日，市社会医疗保险管理局监督管理部部长白山对此进行了介绍。
实行“一人一证一码”
医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案的医务人员。取得执业资格的医保医师，由医疗保险经办机构颁发吉林省医疗保险服务医师证，从事医疗保险服务工作。吉林省医疗保险服务医师证由吉林省社会医疗保险管理局统一印制。医疗保险经办机构对医保医师实行全省统一编码管理。
目前，我市已实行“一人一证一码”管理，“一证”即吉林省医疗保险服务医师证，“一码”即医保医师服务编码。医保医师持“一证”上岗服务，凭“一码”跟踪管理。
《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》实行后，医保医师对医保诊疗负责。由非医保医师提供医疗保险服务发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
目前，我市共有99家医疗保险定点医疗机构，4327名医保医师。
医保医师有这些行为将被扣分
医保医师有以下违规行为，每一项将被扣3分：隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的;拒绝医疗保险经办机构审核检查的;允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的;为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的;拒收或推诿收治范围内参保病人的;人为造成参保患者分解住院的;未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的;采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上、1万元以下的;由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在1万元以上、5万元以下的。
医保医师有以下违规行为，每一项将被扣1分：开大处方，或超规定剂量开药的;搪塞、拖延提供检查材料，不配合医疗保险经办机构审核检查的;医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的;夸大病情或不按实际病情诊断和治疗的; 违反诊疗常规或用药规范治疗的;对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的;门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范的;故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的;医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上的;未核实参保人员身份，导致冒名诊治的;采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的;由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在1000元以上、1万元以下的。
有以下情形之一的，医保医师将被扣除当年全部积分：通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的;为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的;故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的;采取其他手段，骗取医疗保险基金1万元以上的;由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在5万元以上的。
如果医保医师的行为触犯法律，将被移交公安部门处理。
扣分可能导致暂停资格
《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》中对医保医师的考核实行积分制。医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据该年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度。一个自然年度内，累计扣分满6分的，暂停医保医师资格3个月;满8分的，暂停医保医师资格6个月;满10分的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长3年;连续两次被扣除年度全部积分的，终身不得再取得医保医师资格。
医师违规 医院担责
《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》也对定点医疗机构提出了要求，定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构(科室)医师总数的30%的(医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%)，医疗保险经办机构可以暂停该机构(科室)医疗保险服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
定点医疗机构应及时在显要位置公布本单位医保医师名单，便于参保人员就医时选择。
“目前，工伤保险、生育保险医师管理也参照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》执行。”白山说。
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