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江西：宁都四个机制 巧解“医、患、保”难题
几年来，江西省宁都县医保局始终把解决“医、患、保”三方矛盾作为切入点，在定点医疗机构强力推行“四个机制”。通过多年的努力，使参保人员就医明明白白消费，医院各项收费合理、公开，有效遏制了医疗费的过快上涨，对管好、用好老百姓的看病钱起到了积极的推动作用。
“让参保患者明明白白消费”是宁都县在所有定点医院推行“四个机制”的最基本内容，每位参保患者就医住院时，医院要给他们提供“一日清单”，每天花多少钱，什么项目，每项价格多少，每天晚上由护士交到患者或家属手中。主治医生不但有告知病情治疗方案的义务，也有告知哪些是医保承担的范围，让老百姓自己选择，这在一定程度上减轻了参保患者的负担，也限制了一些医生开高价药、营养药的现象。
一是协议管理制约机制。宁都县医疗保险局和各医院签订服务协议，明确双方的责任和义务，年终进行服务质量考核，考核结果与医疗风险金挂钩。
二是“三个目录”准入机制。严格按照国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围和标准执行。医保局与所有定点医疗机构信息系统联网，建立了“三个目录”对应数据库，要求各定点医院将本院的医疗收费项目逐一对应，计算机自动识别比对，同时医保局医疗管理股设专人在网上监督。患者出院时，采取在哪里就医，在哪里结算的办法。并要求定点医院目录内备药率达到80%以上。
三是“均次费用”管理机制。随着社会的发展进步，城镇职工医疗保险制度已作出了相应的改革，但是按实支付医疗保险住院费用的结算方法的弊端还是显而易见的，为了控制住院医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强医院和参保人员的费用节约意识，按各定点医院的人均住院费用定额结算，超支不补，节约归己，实行人均住院费用定额制度，可促使定点医院形成自我节约医疗费用的良性运行机制，增强医院的自控力度，可以防止医院在医保参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查，病人出院时带药也可控制在规定的日数内，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。
四是严格的奖惩监督机制。将医保举报电话向社会公布，设置举报箱，参保人员可根据清单在医保信息系统查询，医保局医疗管理股设专人在网上监督，不定时派专人查病房，确保五相符：住院时，人与医疗证、卡相符，人与病相符，病症与用药相符，药与剂量相符，药量与药价相符。对医院不按医保有关政策执行的有关项目，经医保局审核后，患者均不予支付。因以上原因对参保人员造成经济损失的，由定点医院返还给参保人损失费。正如有的医保定点医疗机构的相关负责人说：“医疗保险制度改革，推动、规范了医院内部的管理，使医院从一开始的被动，变成了主动配合。”
几年来，通过推进“四个机制”，使宁都县社会医疗保险管理局医疗保险监管工作重心前移，由事后监管变成事前、事中、事后全程监管，有效避免了医保基金的滴、冒、跑、漏现象。据统计，自“四个机制”实施8年来，医院的目录内药品备药率由2002年的65%左右提高到2009年的80%以上，参保人员自费药品占总费用的比例由30%左右降低至9.1%。个人现金自付比例由40%左右降低至30%以下。通过实施阳光工程，有效减轻了广大参保患者的个人经济负担，真正地实现了“医、患、保”三方受益，保证了医保基金的稳定运行。
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