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江西：赣州实行全市医保一卡通
一、赣州市医保即时结算发展历程。
赣州市医疗保险即时结算方式经历了一个不断发展、不断探索的过程，从最初的县级医保定点医疗机构与参保人即时结算，发展到全市参保人在全市定点机构即时结算，目前还探索了部分专科病种跨省即时结算。大体分三个阶段。第一阶段：2001年10月至2006年5月，医疗保险实行市县两级统筹。大部分参保人在本统筹区内与医保定点机构实行即时结算，参保人只需在出院时缴付本人自负部分，其他费用由医保经办机构和医保定点机构负责结算。少部分县（市）结算中采用先由参保人垫付医药费，再将票据拿到医保经办机构报销。参保人不仅在选择定点医疗机构上受到了限制，而且要预先垫付医药费，同时需往返定点机构和经办机构之间，增加了往返奔波之苦。第二阶段：2006年5月开始至今，医疗保险全市“一卡通”即时结算阶段。医保“一卡通”服务最初是放开参保人员个人帐户跨县（市）消费限制，所有参保人员（离休干部除外）可凭医保IC卡自主选择在全市范围内任何一家医保联网定点医院、定点药店用个人帐户进行刷卡就诊和购药。2006年底，通过签订全市异地委托管理协议，居住到赣州市其他县（市、区）的退休参保人员以及需长驻在赣州市属范围内其他县（市、区）工作一年以上的在职人员也可凭医保卡在居住地或工作地住院，享受与参保地同等的门诊慢性病及住院医疗待遇。到目前为止，全市累计1800多万人次通过“全市一卡通”结算系统实时结算门诊及住院医药费18.48亿元。第三阶段：2007年开始，探索专科医院跨地市、跨省即时结算。主要是解决了精神病参保患者长期在外地住院即时报销难题。在参保前已选定外地精神病医院住院的，我们从方便患者就医出发，同意这些患者参保后仍可选择在外地精神病医院住院，并及时将这些医院纳入定点范围。改变了过去参保患者发生费用将材料发票寄回审核报销的方式，直接将参保人选定的外地医院作为赣州市本级定点医院，通过签订定点服务协议管理，明确参保患者只需支付规定个人负担部分费用，其他费用由我们每年直接与他们进行一次性核查结算，对参保患者实现了即时结算。目前赣州市已有14位精神病患者分别选择江西抚州、湖南汝城精神病医院和樟树荣军医院等外地精神病医院作为定点医院，不仅通过建立与医院的谈判机制，为每位参保患者每年节省医药费用支出2140多元，还大大缩短了报销时间，节省了报销成本。
二、实现全市医疗保险即时结算的主要做法。
总结赣州市医疗保险即时结算的做法，概括为“一个平台，一个中心，三个保证”。具体如下：
（一）一个平台，即建立了一个全市联网的医保计算机信息管理平台
赣州市城镇职工基本医疗保险制度是2001年10月1日采用手工管理数据方式启动实施的，在省厅和省社保中心的精心指导及各有关部门的大力支持下，我们通过借船出海方式选择了高投入、高起点、高标准的全市医疗保险信息化建设道路。通过不断提升医保系统管理水平，在城镇职工医疗保险政策、基金、经办仍实行市、县两级统筹的现实情况下，2003年7月1日正式启动了以市级数据中心为中心的全市实时联网的医疗保险信息管理系统。目前，全市56.88万名城镇职工、135.90万名城镇居民、2162名离休干部参保数据统一规范入库并实现了共享；日均实时处理门诊购药消费数据信息11076笔、住院消费数据信息11892笔，累计处理信息超过6000万笔；市、县两级19家医疗保险经办机构与全市807家定点机构实现了医疗保险基金电子结算，日均结算金额190多万元，累计结算金额18亿4000多万元。2006年5月1日全市范围内“医保一卡通”的实行，全市192.88万城镇参保人员可持医保证卡可享受全市465家定点医疗机构、342家定点零售药店实时提供的自由刷卡记帐和结算服务。各类医疗保险数据管理做到了完整、正确、统一、及时、安全的交换和共享，实现了全市医疗保险信息统一规范管理的经办服务模式目标。
（二）一个中心，即成立了一个全市统一的一卡通费用结算中心
依托全市统一、功能强大的医保计算机系统，我们成立了全市统一“一卡通”费用结算中心，实现了所有定点医疗机构与医保系统的数据归集。中心设在市医保局基金管理科，为即时结算奠定了数据交流平台，而载体就是医保“一卡通”。结算中心的具体结算步骤如下：（1）依托全市联网医保计算机管理系统每季由市医保局基金管理科统一生成各县（市）参保人员跨县（市）发生的医药费结算数据，各县（市）医保局根据市医保局提供的结算数据，将本县（市）参保人员跨县（市）发生的医药费全额转入市医保局；（2）市医保局基金管理科将各县（市）异地参保人员在本县（市）医保定点机构发生的医药费用转入各县（市）医保局；（3）各县（市）医保局与当地医保定点机构结清相关款项。数据中心的成立和医保“一卡通”的开通实行，大大方便了参保人员，使参保人员可以享受到更灵活更便捷更好的服务。
（三）三个保证。
一是扩大了医疗保险定点机构范围。将分属于各县（市、区）的医疗保险定点机构作为全赣州市的医疗保险定点机构。对医保定点机构的新增确立根据医疗保险计算机系统容量由市局统一审批管理。全市参保人办理一定手续后可在与赣州市医保计算机系统联网的所有定点机构刷卡消费。医保定点机构范围的扩大为参保人跨县（市）就医提供了方便。
二是实行了符合本地医保经办机构实际的医保结算办法。符合实际的结算办法，是实现医疗保险费用即时结算的保证之一。赣州市的医保结算办法坚持从本市医保发展实际出发，采用了人性化的复合式结算办法。城镇职工个人账户或城镇居民门诊家庭补偿金大部分是直接将个人账户基金划入个人医保卡，用于门诊或定点零售药店购药，实行据实结算。医保统筹基金结算采用“总额预付为主、按均次及服务项目结算”的复合式结算办法。除三家综合定点医院外，参保人可自由选择在二级以下医院及专科医院自由就医。对三级医保定点机构实行总额预付、定额包干，年终结算的办法；对一二级医院实行按均次结算的办法。对专科医院实行按服务项目及按均次相结合的结算办法。方便快捷的结算办法确保了医保定点机构的利益，为医疗费用的即时结算奠定了基础。
三是统一了全市医保卡的采购制作。医保卡是医疗费用即时结算的重要载体，只有实现参保人手中有医保卡才能实现即时结算。统一“一卡通”采购制作，实现人手一卡是医疗费用即时结算的另一个保证。自从医保“一卡通”开通运用以来，赣州市已经基本实现了城镇职工人手一卡。自2007年百万城镇居民参保进入医保系统管理以来，城镇居民医保卡的制作发放需求十分迫切。我们积极争取财政部门支持，由当地财政部门承担参保居民医保卡的全部制作费用，采取全市统一招标采购二方式确保人手一卡。为确保医保卡的按时制作发放，赣州市根据各县（市）分布情况，设立了宁都、于都、信丰等三个制卡分中心，进一步加快了制卡速度，通过及时实现人手一卡，进而实现了即时结算。
下一步，我们将继续提高医疗保险统筹层次，完善医保全市“一卡通”制度，同时积极配合上级部门抓好医保费用，探索市外、省内医保费用即时结算方法，确保参保人的费用得到及时补偿。
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