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2016年苏州医保按病种付费出台细则
7月28日讯：按病种付费改革是一项重大医改措施，涉及面广。昨天，记者从市社保中心获悉，市区近日出台并实施基本医保按病种付费细则，首批将开展急性单纯性阑尾炎等8个病种17个术式的试点。
该细则适用于苏州市区（不含工业园区、吴江区）社会基本医疗保险参保人员（离休人员除外）。二级以上（含）协议定点医院均应开展按病种付费管理。按规定，参保人员在协议定点医院进行相关病种住院治疗发生的医疗费用，医保经办机构按各病种付费定额标准与协议定点医院进行结算。
据市社保中心介绍，将从《国家发展改革委、卫生部关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》推荐病种目录中，遴选已制定临床路径或诊疗规范的、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障、费用水平可以考量的常见病、多发病进行试点。记者了解到，首批将开展急性单纯性阑尾炎等8个病种17个术式。同一病种结算标准，在不同级别医院之间存在一定差价。同一级别医院按同一标准执行。
根据该细则，参保人员在协议定点医院进行试点病种住院治疗实际发生的医疗费，按医保待遇政策计算，应由个人负担的费用（包含个人自费、个人自负），由个人支付给医院。医保经办机构按各病种付费定额标准与医院进行结算，各病种医保基金支付金额=该病种人次×该病种付费定额×该病种基金结付率。基金结付率=基金支
付额/住院总费用。
记者了解到，按规定，患者在同一次住院治疗过程中，需实施开展病种中两个病种主手术操作的，按费用较高病种的定额标准加上另一个病种的50%定额标准给予支付。同一个病种需两个或以上主手术操作的，按费用较高术式的定额标准，加上其余术式的手术费用标准给予支付。其余情形不纳入按病种付费的结算范围。
该细则规定，患者从确诊入院，按诊疗规范接受治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程发生的全部费用，纳入按病种付费的医疗费用结算范围。包括普通床位、护理、检查、检验、治疗、药物、手术、麻醉、材料等费用，也包含治疗过程中出现的各类并发症、原有疾病必要的检查治疗，以及在同一次住院期内主手术操作同时，附加实施其他次手术操作的费用。据悉，对并发症较多，费用超出定额标准特别大的病例，由经办机构和医院双方确定是否纳入按病种付费的结算范围。申请不纳入按病种结算的病例，其费用不得低于定额标准的1.5倍。
按规定，协议定点医院对纳入按病种付费的患者，将实行首诊负责制，在确保医疗质量和安全前提下，按医疗技术诊疗规范和患者病情，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，降低医疗成本，减轻患者负担。
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