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青岛市社会医疗保险新政策
职工和居民参保人年最高保障额度达到90万元和88万元。昨天下午，我市正式发布《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，破除医保的城乡制度壁垒和城乡居民身份界限，并实现了城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的“三险合一”，统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”的保障体系，享受社会医疗保险待遇。新制度从明年1月1日起实施，职工医保筹资标准不变，城镇居民医保和新农合二者合并成的居民医保，也已经有了新的缴费标准，年底前将完成缴费工作，新的两个类型医保共覆盖810余万人。
【政策解析】
新办法破除城乡壁垒
目前，规范我市社会医疗保险有三个制度，分别是：城镇职工医疗保险，参保302万人，执行《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》(2005年市政府176号令);城镇居民医疗保险，参保82万人，执行《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(2007年市政府191号令);新型农村合作医疗，参保427万人，执行《青岛市新型农村合作医疗条例》(2010年市人大常委会地方性法规)。
多年来，三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保”的目标，保障了广大参保人的基本医疗需求。但随着时间推移，三项制度分割设计、分别运行，实践中存在如下问题：一是制度分设造成城乡分割、城乡居民医保差别待遇，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展;二是三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题突出;三是经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。为解决上述问题，有必要对我市现有的三项医疗保险进行制度整合，建立和完善符合我市实际、统筹城乡的基本医疗保险制度。
《办法》保障了全市810万参保人最关心、最直接、最现实的利益，破除了城乡分割的制度壁垒和城乡居民的身份界限，实现城镇和农村居民公平参保和享受待遇;构建了以基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助为主的综合性社会医疗保障体系，保障多层次医疗消费需求;进一步提高了各类参保人的医疗保障待遇水平，农村居民成为制度改革的最大受益者。
三层保障维护居民健康
为消除城乡医保的制度差异，打破原有城乡分割造成的制度壁垒，体现制度的公平普惠，《办法》规定职工医保和居民医保参保人统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。其中，“基本医疗保险”主要保障参保人的基本医疗需求，“大病医疗保险”主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，大病医疗救助主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题。《办法》同时规定，社会医疗保险与民政部门的社会医疗救助制度、工会系统的职工医疗互助制度、补充医疗保险制度相衔接。
在具体待遇设计上，坚持了差异化的待遇趋同设计，同类参保群体待遇就高设计。职工医保，单位和个人缴费标准维持不变、待遇总体不变，且职工医保待遇明显高于居民医保待遇。此外，居民医保坚持了总体待遇不降低并略有提高的原则，按照省政府有关居民医保可以“一制多档”的精神，我市成年居民医保待遇暂按两档设计，一档总体参照原城镇居民医保，二档总体参照原新农合，城乡居民公平选择、机会均等。
【缴费标准】
居民医保分四档缴费
《办法》对居民医保的参保范围维持了现行以户籍或学籍(含学前教育机构)认定的规定，将原城镇居民和新农合参保人群全部纳入新制度覆盖范围。考虑城乡居民缴费能力，并参考省内其他城市个人缴费水平，2015年居民医保个人缴费标准确定为四档。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。需要说明的是，虽然居民个人缴费标准有一定提高，但配合大病医疗保险制度的建立，居民个人缴纳的上述费用包括了基本医疗保险和大病医疗保险两项待遇的费用。同时，有关待遇也进行了相应调整提高。特别是少年儿童和大学生，不分城乡，统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。
值得注意的是，少年儿童的缴费标准从目前的每年40元提升到110元，但相对应的该人群有了门诊统筹待遇，每年可享受报销300元的待遇，这让孩子在社区门诊看小病不能报销的问题，终于有了解决方法。
至于何时开始按照新标准参保缴费，市人社局有关负责人表示，目前政策已经起草，等各部门会签后将正式启动缴费，必定会在《办法》明年1月1日正式实施之前。
关于居民医保财政补贴标准。国家和省规定，明年居民医保财政补贴标准不低于360元。但为更好地保障民生和居民医保待遇，市政府确定我市明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民，财政每人补贴560元;对选择二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元，这一补贴标准在全国同类城市中属较高水平。
此外，《办法》还对医保缴费标准做出详细规定，其中职工医保的保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳;在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。
2015年居民医保个人缴费标准
少年儿童:每人110元大学生:每人80元成年居民一档:每人350元成年居民二档:每人110元
【参保范围】
参保人员覆盖全部人群
《办法》规定：我市的医保制度覆盖了全部人群，其中职工医保的参保人为：本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户及其在职职工和退休(职)人员。居民医保的参保人为：具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童，其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上;驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生;其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民。
【医保待遇】
最高保障额度超90万元
《办法》规定，参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇，并提高了最高保障额度。职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20万元、18万元;大病医疗保险，年度最高支付限额60万元;大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元，比现行提高了10万元;居民医保参保人达到88万余元，比原城镇居民医保提高了10万元，比原新农合提高了40万至60万元。
城乡待遇目录统一执行
《办法》还规定，全市参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目，以消除城乡之间、区(市)之间医保待遇项目不统一的现象。但按照社会保险权利义务对等的原则，对职工医保和居民医保、居民医保两档之间，实行不同的报销比例。总体来看，职工医保待遇明显高于居民医保待遇，居民一档待遇高于居民二档待遇。另外，为适应城镇化和参保人流动性的需要，《办法》对职工医保和居民医保之间，以及居民医保两档之间的参保转换和待遇衔接也做了制度安排。
■待遇管理
中断3个月也能补医保
为防止投机参保，参考全国各地通行做法，《办法》对新参加职工医保的参保人(部分符合政策人员除外)保留了6个月的医保统筹待遇等待期的规定。与原城镇职工医保管理规定相比，保留了半年“等待期”规定，但取消了3年“限制期”规定，即不再对参保人的报销待遇做降低报销比例的限制，享受医保待遇的条件总体放宽。同时为鼓励连续参保缴费，规定中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴。
为鼓励居民医保参保人连续参保缴费，《办法》规定居民应在规定的集中缴费期内参保缴费，未及时参保缴费或者中断参保缴费的，只能在下一年度集中缴费期缴费，并补缴历年应由个人缴纳的社会医疗保险费，自缴费次月起按照规定享受待遇。但是新入学的大学生、新出生的婴儿以及其他新符合参保条件的居民，不受集中缴费期的限制，可在规定时间内随时参保缴费。
■基金安全
骗保入罪保护医保基金安全
社会医疗保险基金是广大参保人的“保命钱”。为维护基金安全，《办法》对社会医疗保险医药服务机构定点管理、医疗保险费用即时结算、参保人权利义务、单位和个人及定点医药机构的禁止行为、社会医疗保险监督检查及法律责任等作了明确规定，特别加大了对造假参保、造假骗保等行为的处罚力度。
此外，今年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”这一司法解释意味着“骗保入罪”成为现实，为维护医保基金安全，从严查处各种骗取、套取医保基金的行为提供了法律保障。
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