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成都2016医改新政策 三大系统规范医保行为
5月9日讯：随着我市医保事业快速发展，参保规模、定点机构、待遇支付同步剧增。在此情况下，面对传统人工监管方式可及性差的现实问题，如何建立机制实现医疗费用智能审核？如何实现对医保行为的全方位监控，从而发现并及时稽查骗保等违规行为？针对经办风险的不可控问题如何实现医保经办机构的廉政风险防控，切实保障医保基金安全……日前，记者从市医保局获悉，近年来我市长期致力于设计建立包括医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、参保人员权益保护、社会监督在内的医保治理信息系统。目前已建成医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大子系统，并在全市推广应用。
同时，据了解，下一步将稳步推进参保人员权益保护、社会监督两个子系统的建设及应用，即通过运用移动互联技术，及时推送医保动态信息和医保个人权益记录，获取群众对医保经办机构、定点服务机构医保服务行为的质效评价，实现社会监督和个人权益维护智能化。
【智能辅助审核】
12万条审核规则条目
形成医疗费用智能审核基础
为了避免费用报销中的一些违规情况，医疗费用在进行医保报销时须对其费用进行审核。为建立一个科学、合理和权威的监督和评价机制，针对经办环节的费用审核，我市开发了智能辅助审核子系统。
“智能辅助审核子系统，依据数字化的审核规则，通过审核引擎可以对医疗费用明细进行智能、高效、全覆盖的审核。”据市医保局相关负责人介绍，该系统在审核中可及时、准确筛查出违规情形，并实现实时信息交换和自动扣款，能对医保经办服务核心环节之一的费用审核实现规范化、智能化、高效化管理。
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