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蚌埠市规范医保政策执行 累拒付违规医保额超700万
12月21日讯，记者从日前在蚌埠市召开的全省基本医疗保险两定机构协议管理座谈会上获悉，蚌埠市通过日常巡查、病案检查、专项检查等方式，采用聘请省内外医学专家、智能监控和人工检查相结合手段，今年累计拒付违规医保金额超700万元，扣减保证金180万元，在提高基金使用效率和监管水平的同时规范了医保政策的执行。
从去年开始，蚌埠市引进医疗审核系统，将医疗服务监管由定点医疗机构向医保服务医生延伸。智能监控系统如同医疗服务网络中的“电子警察”，通过对参保人员在一段时间内的就诊次数、医生诊疗和开具的用药剂量，以及一段时间内的费用情况等数据，初步判定是否存在疑似违规行为，然后有针对性地进行稽查。不久前，市人社局医疗保险管理中心运用智能监控系统对前三季度的132万条门诊慢性病的结算数据进行审核，筛查疑似违规数据4万余条。经人工复核，确定药品违规条目3125条，诊疗项目违规条目7764条，违规费用55万元。目前，违规的费用已经被拒付。
除此之外，蚌埠市还强化日常动态监管。针对不同级别医院，在监管中不同侧重，同时加大对投诉举报检查力度。今年以来蚌埠市三次抽调本地和外市医疗专家，对市、县一级定点医院前三季度医保住院病案进行专项检查，共抽取了30家定点医院的1850份病案，最终确定违规费用169万元。“发现的问题集中在物理康复理疗和中医诊疗不规范、不合理用药、病案记录与记账不符、违反物价规定收费、过度医疗等。”市医疗保险管理中心主任宋卫告诉记者，发现的违规费用，按2到4倍的比例拒付和扣减保证金，检查结果还将纳入年度定点医疗机构服务管理考核，与定点医疗机构年终决算挂钩。
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