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南通建立重点关注名单 遏制医疗保险欺诈
9月29日讯：超常就诊、过度配药、替人刷卡……南通市医保部门对肆意挥霍“救命钱”的行为发出警告。从去年开始至今，南通市区已有78人被列入到医保重点关注名单。今后在相当长的一段时间里，这些参保人员就诊购药将会受到医保和定点医疗机构的重点监控，不能进行刷卡即时结算。
据了解，南通医保从2014年建立重点关注名单制度。为打击医疗保险欺诈等行为，南通市医保中心加大违规行为的查处，运用数据分析监控系统、视频监控系统等手段，对参保人员在定点医疗机构发生的就医购药行为进行24小时实时实景全程在线监控和动态分析筛查。同时将存在就医配药次数、种类、数量、费用异常，开具与本人疾病无关的药品，开具药品品种过多，超量配药等就诊异常的参保人员列入重点关注名单。
据了解，在被列入重点关注名单的78人中，南通市医保中心已调查约谈31人，查实11人存在违规行为，追回违规费用近10万元，暂停医保刷卡结算7人，及时告知涉及的92家，定点医疗机构、24家定点零售药店，列入重点关注名单的参保人员月均费用降幅达47.5%。
今年5月初，南通市医保中心监控系统发现，属于市区民政救助对象的参保职工刘某，在今年1至4月期间就诊次数、费用明显异常。仅4个月内门诊就诊次数就达74家次，发生门诊总费用超过3万元。门诊总费用中有3万元为配购的药品费用，药品品种包含60种中成药和43种西药。经查，刘某存在开具与本人疾病无关用药的行为。市医保中心将其列入重点关注名单，责令他退回与本人疾病无关的就医费用，暂停医保刷卡3个月。
市区参保职工缪某，今年1至6月期间门诊就诊配药明显异常，次数达69次 ，门诊费用共计约2.7万元，该参保人员存在反复配购中药，超疗程长期使用提高免疫力的药品的违规行为。后经调查约谈缪某，其承认自己过度配药。市医保中心将缪某其列入重点关注名单，并告知涉及的相关定点单位加强对缪某就诊情况的审核管理。
南通医保“重点关注名单”的建立，有效遏制了医疗保险欺诈等违法违规行为的发生。南通市医保中心负责人表示，下一步将对屡次列入“重点关注名单”的参保人员，向南通市信用办报送有关信息。
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