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昆明持卡住院难有望缓解 医保基金半年少亏损1.82亿元
为引导医院主动加强内控管理，减少过度医疗造成的基金浪费，去年7月，昆明市首次在32家医院试点执行实施城乡居民医保“总额预付制度”。制度实施后，市本级城乡居民统筹基金应支出增幅从上半年的44.74%到下半年的－9.45%，基金6个月少亏损1.82亿元。该办法在控制就医人次、医疗费用、基金支出方面初见成效。
然而，这场控制“看病贵”的改革，也不可避免地引出“住院难”的阵痛。随着新一轮总额预付费制度的实施，今年还会不会出现入院难？这成了参保群众关心的问题。
记者走访市医保中心了解到：和去年相比，今年城乡居民医保基金总额控制总指标提升近12%。同时，入院人次、费用增长率、个人自负率等量化指标也纳入对医院的考核。加之，年内有望推行的“分级诊疗”、日间病房结算等新政策，今年城乡居民 “持卡住院难”的情况将有所缓解。
医保基金半年少亏损1.82亿元
昆明自2013年启动实施城乡一体的城乡居民医疗保险，截至去年末，全市参保人数达373万人。在医保基金结算方式上，以往市医保中心一直采用简单易行的“项目付费”结算办法，医院自主权较大。这套结算办法带来了医保基金支出的快速增加。医院在经营管理上主要是以收入为中心，在医疗费用管控上能超则超，没有主动控制住院费用的增长，不考虑医保基金收支平衡。
数据显示，2014年上半年，昆明城乡居民医保基金支出增幅为同比44.74%，远超去年城乡居民医保10.62%的收入增幅。市医保中心主任李卫明说，医保基金是有限的，但医疗需求却是无限的。如不控制，去年全年医保基金预计支出可能达到18亿元以上，将会出现2.4亿元的亏损。
因此，在2013年城乡居民医保基金出现当期亏损2.88亿元的情况下，市医保中心报请相关部门批准同意，从去年7月1日起，市医保中心在32家医院试点实施了城乡居民医保付费“总额控制、协商分配、按月预付、年终清算”的结算办法，即总额预付制度。经测算，2.44亿元的下半年住院统筹基金支付额度，根据往年基金支付情况，按一定比例，分配到了这32家试点医院。
近日，昆明总额预付制度实施半年的统计数据出炉：2014年下半年，昆明市本级定点医疗机构城乡居民住院47333人次，住院费用总额6.75亿元，上传基本统筹费用3.04亿元。对比2013年同期的3.36亿元支出，实行总额预付管理后，32家试点医院医保基金支出同比降低9.45%。
“实施半年下来，总额付费结算办法在控制就医人次、医疗费用、基金支出方面收到了一定效果。”李卫明介绍，开展这项工作，目的就是要求医院围绕提高医保基金保障绩效，逐步建立以成本为中心的经营管理方式，把医院对经济利益的追求建立在对医疗成本的合理控制而不是过度检查、过度治疗、过度用药上。从数据看，居民基金支出增幅从去年上半年的44.74%到下半年的－9.45%。按照预计支出计算，总额预付制度让基金省了1.82亿元。
今年基金总额控制指标提升11.67%
和其他城市一样，这项国家力推的改革在昆明也并非一帆风顺。从去年8月开始，“持市医保卡的无法住院”的投诉逐渐增多。
“出现医院选择性收治病人的现象也在意料之中。”李卫明表示，由于居民医保筹资水平与待遇水平增长明显不匹配，政策性收入增幅明显低于政策性支出增幅，基金面临缺口，极少数大医院为了自身的经济利益只好选择性地收治一些急难危重病人，而对一些二级以下医院就可治愈的常见病、慢性病患者一般就少收或不收。按照三级医院的功能定位，这本无可厚非，但面对参保群众大病小病都往大医院跑的就医习惯，医院在当前和今后一段时期内还是应坚持病人至上，把履行社会责任放在第一位，积极适应付费方式的调整变化，主动加强就医成本管理控制，让有限的医保基金可以治愈更多参保患者的病痛。
为此，市医保中心分期分批邀请部分定点医疗机构进行座谈，并定期对定点机构总额控制指标执行的情况进行通报，共同研究解决选择性收治病人问题，引导医院主动加强内部管控，减少和杜绝不合理的检查、治疗和用药。经记者调查了解，红会医院、工人医院、肿瘤医院、延安医院、市第一人民医院和解放军昆明总医院在这方面是做得比较好的几家医院。
基金紧张的局面在今年将有所缓解。今年我市城乡居民医保个人缴费金额由去年的70元提升至110元。同时，中央、省、市财政补贴也在去年的基础上增加了40元。按照2014年底统计全市城乡居民医保参保数373万人计算，今年人均多出80元，城乡居民医保基金收入将多出3亿多元。
总盘子的增加，也让今年总额的预算有了余地。近期下发的《2015年昆明市市本级城乡居民总额控制结算办法》显示：2015年昆明市本级定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院费用年度总额控制目标为6.51亿元，其中总额控制总指标为6.2亿元，调剂金为3100万元，增幅为11.67%。
住院增长率纳入考核
医保基金总额控制的“蛋糕”确定，如何分配也颇为关键。按照规定，需要根据前3年的医保使用额数据进行平均化参考，但昆明市城乡居民保险合并以来，至今只有一年数据。在确定2015年配额时，市医保中心首次尝试了委托具有资质的第三方机构来进行。
去年12月15日，这场特别的谈判顺利举行。会上，各定点医疗机构代表就自身情况对今年的配额进行现场陈述。经过协商，若无法达成共识，每一家定点医疗机构从所有机构提交的方案中，选择出其认为最合理的方案（城镇职工和城乡居民各两个）进行投票。5个工作日后，通过最终审定的协商结果公布在“昆明医保之窗”网站。
“通过中立第三方的主导，以保障协商各方和参保人的参与权、知情权、监督权，保证总额数量以及分配到每个医院中的医保数额公开。”医保中心副主任普忠伟说，这么做是由于信息公正、透明、公开的要求，在医保总额分配制度年初分配、年中调整、年末核算的完整过程中，接受参保人、媒体和广大群众的监督。
同时，今年针对医院的考核评分也更加量化和细化。住院人次、次均住院费用、高额住院费用人次占比、个人自负率等与参保者利益息息相关的指标都首次纳入考核。这些指标将更加全面客观地反映定点医疗机构执行总额控制的情况。
“考核的结果，将影响该院下一年的配额。”李卫明说，如果某医院为了盲目追求利益，拒收病人或者转嫁费用，明年的配额将会减少。反之，如果医院能合理使用有限的基金，能主动通过内控，降低参保人的医疗费，多看病人，他们下一年的配额便会增加。“一个总原则就是：不让‘老实人’吃亏。”
分级诊疗年内有望推行
基金总盘子的扩大、更加科学的考核、医院的主动管理增效……经过第一年阵痛的昆明医保总额预付费制度改革，将逐步走向正轨。
“预计今年城乡参保居民持卡住院难的现象将逐步缓解。”李卫明坦言，如果要彻底解决这个问题，还需参保群众的理解和支持。“首先就是要转变就医观念。”
由于缺乏有效的管理和控制，参保群众大病小病就都往大医院跑，想去哪就去哪，导致大医院人满为患，而县乡两级医疗却门可罗雀，已有的医疗资源得不到充分运用。
“之前，大量参保人咨询反映‘住院难’的问题，基本都是这个情况。”李卫明说，某种程度上，对于大医院选择性收治病人的行为，应予以理解和支持。今年1月1日起，我市提高了住院起付标准。其中，三级医院起付线调高至1200元，就是要引导参保人合理就医。三级医院本就应当承担疑难杂症、重症等病人的收治，选择性收治一定程度上，对于落实分级就诊原则，加强就医管理、规范就医秩序，合理利用现有一、二、三级医疗资源，只有好处，没有坏处。
经了解，市人社局、卫生局已结合昆明卫生资源配置和医疗保险服务的现状，初步研究拟订了昆明市分级诊疗和双向转诊制度，计划于今年执行。医疗卫生机构出入院和转诊标准也将尽快拟订。这些举措将指导医疗机构主动加强出入院管理，防止小病大治、降低住院标准收治病人等。
此外，市医保中心今年还将与部分三甲医院合作，探索实施DRGs（疾病）诊断相关分类、日间病房、门诊手术等多种付费方式，逐步建立与完善总额控制基础上的复合型结算方式。
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