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苏州：12种违规行为将致取消医保定点资格
中、相城区与市本级社保并轨后，医保定点单位将从350家扩容到1000家，涉及到的参保人员众多。如何才能防止社保市民卡变“购物卡”？医保定点单位要如何管理？昨天，市人社局出台《苏州市社会医疗保险定点单位检查考核办法》，列出12项严重违规行为，凡违规的机构取消医疗保险定点资格。新的考核办法将于明年1月1日起实施。
据介绍，该办法适用于本统筹地区医疗保险定点单位，包括定点医院、护理院和门诊类(门诊部、诊所、卫生所、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等)医疗机构，以及定点零售药店。设置住院床位的社区服务中心，按医院标准检查考核。检查考核工作将由社会保险经办机构具体负责，通过日常检查、参保人满意度调查和定点医院绩效评价等方式，对定点单位遵守社会保险法律法规和政策、执行医疗保险服务协议等情况进行监管，对定点单位进行协议管理。
日常检查包括为他人提供便利使其非法获取医疗保险待遇的； 伪造材料进行医疗保险费用结算的；违规收费、违规用药，提供过度医疗服务或服务缺失的；采取违规方式住院并结算；其他骗取医疗保险基金行为；其他违反定点协议管理规定等内容。社保经办机构将根据年度考核分值对定点单位进行奖惩措施。年度考核分值在75分以上不到80分的，为重点监控单位。考核款不予支付；暂停6个月定点资格；责令限期整改，并按规定报送书面整改材料； 原B级定点单位下调为C级。同时列入下年度检查考核重点对象。年度考核分值低于75分的，为不合格单位。考核款不予支付；取消定点单位资格；医疗保险定点协议自然终止，并向社会公示。年度考核分值不到85分的，或住院费用超出年度总额控制指标以上部分占住院费用年度总额控制指标超过10%的，不予结付。
根据规定，因违规被暂停定点资格的定点单位，应积极整改，并按规定提交书面整改报告，社会保险部门应在暂停期满后5个工作日内组织复核，并进行现场检查。经复核，符合整改要求的恢复定点资格； 仍不符合整改要求或者再次发现存在严重违规行为的，取消定点资格。
据悉，该办法将从2013年1月1日起施行，原《苏州市社会基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》同时废止，各统筹地区参照执行。
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