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新疆异地就医即时结算两年内将实现五覆盖
作为新疆首批受益于异地就医结算的参保人员，喀什市房产局物业公司退休员工蔡天华8月21日在电话中激动地告诉记者：“太方便了，我现在不再担心住院的费用了。”
今年春节，蔡天华查出患有肠癌，在乌鲁木齐市住院期间，她花费的近8万元全是自己先行垫付的。“为了报销，我又花了100多元复印病历，还要托人把复印件交到喀什地区社保局。”蔡天华说，当时社保局正在搬家，直到4月底，她的医疗费才报下来，但每月一次的化疗却不能耽误，每次化疗的两万元费用压得家里透不过气。今年6月，蔡天华被纳入到喀什地区异地就医“一卡通”试点工作，“每次出院第三天，什么手续也不用办，报的钱就到我的账上了，我再也不用担心下个月的住院化疗费了。”蔡天华说。
今年新疆启动了新疆境内异地就医即时结算工作，计划在年底前重点实现各地职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员到乌鲁木齐市的“单向”异地住院的即时结算。新疆社会保险管理局业务部主任王巍说，目前，新疆异地就医即时结算工作进展顺利，南疆五个地州和昌吉州、阿勒泰地区持新的社会保障卡人员在乌鲁木齐市就医，均可实现即时结算。
起点高基础好
去年，全国有27个省市区启动了异地就医工作，其中云南、福建、浙江等7个省份建立了省级异地就医结算平台，新疆在这项工作上起步较晚，但起点高，基础好，高位推动。“随着今明两年预期目标的如期实现，新疆一定能走在全国的前列。”王巍说。
据了解，新疆从1999年开始启动医疗保险，并很快实现在同一城域内即时结算。2003年新疆实施了金保工程，建立了统一的信息系统，2009年这一系统基本实现全区全覆盖。王巍说，“虽然新疆各地医疗政策差异较大，但因为有了统一的信息系统，为异地就医打下了很好的基础。现在随着新疆异地结算信息化平台的建设，已将全区各级100多个社保经办机构和2000多家医保定点机构有机衔接成服务全区600万参保人员的统一整体。异地就医平台的建设，还将为跨省异地就医提供坚实基础。”
王巍说，明年下半年，新疆将考虑开展跨省异地就医结算工作，拟在北京、上海等新疆人看病较集中的城市搞办事处模式，解决这部分人异地看病报销跑腿的问题。“要想真正解决跨省异地就医问题，必须要借助全国系统结算平台建设，我们与国家结算平台相接，便可与其他和国家结算平台相接的省对接，但这个过程会比较长。”王巍说。
覆盖人群广
新疆异地就医即时结算的总体目标是，用今明两年时间实现“五个覆盖”，即覆盖各类异地就医参保人员（即异地安置退休人员、异地转诊人员、长期异地工作人员及其他异地就医人员，同时包括离休人员、优抚对象）；覆盖各项基本医疗保险制度（包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等）；覆盖各项医疗保险业务（包括异地住院、异地门诊特殊慢性病、异地门诊统筹、异地普通门诊、异地药店购药等）；覆盖各项医疗保险基金（即统筹基金、个人账户、大额医疗补助、公务员补助等）；覆盖全区定点医疗机构、定点零售药店。
“这是高起点、高标准的目标，力求全面彻底地解决好异地就医报销难问题。”新疆人力资源和社会保障厅副厅长杨勇说，在覆盖人群上，国家要求是以异地安置退休人员为重点，新疆是包括异地退休人员在内的所有异地人员。在覆盖的医保险种、医保业务方面，从全国范围看，还存在诸如职工医保的即时结算率比居民医保的高、住院即时结算率比门诊高等工作进展不平衡问题。覆盖各项基金，是要避免只实现部分基金的即时结算，否则其他基金承担的费用还要按原来方式“报销”。定点机构覆盖问题上，有些省份是划分出部分专门用于异地就医的定点机构，而新疆是全部纳入。
业务模式新
杨勇说，新疆异地就医采取的是“参保地政策、就医地管理、新疆清算”的新业务模式，可以从异地就医顺次进行的“三次结算”来理解，即个人与定点机构、定点机构与社保经办机构、地区经办机构间的结算或清算。
“参保地政策”强调了“两个不变”：一是参保人员在异地就医仍享受与参保地其他参保人员一致的待遇政策，即享受的待遇政策没有改变。二是参保人员异地就医的资格按参保地规定执行，由参保地负责办理和管理。杨勇说，还要强调的是“三个改变”：一是参保人员在异地也能够“刷卡”就医了，不再需要垫付由医保基金承担的费用了。二是参保人员异地安置或异地转诊，可以按需要在全区所有的定点机构中选择了。三是定点机构的医保费用结算终端，从“某某统筹地区”的终端，变为面向全区所有地区参保人员的通用终端。
“由于受理了异地参保人员就医，定点机构相应可能为全区各个社保经办机构垫付医保基金费用。”杨勇说，而定点机构只需要与本地（最高层级）的一个社保经办机构结算。各统筹地区不再与统筹地区以外的定点医疗机构、定点零售药店签订异地医疗保险服务协议。
实施异地结算后，各统筹地区社保经办机构间就相应存在相互垫支费用的问题。如果是两两清算，新疆14个地州市，每个地州市都需要分别定期与13个地州市进行清算。而现在的规定是，每个地区将其到其他地区就医人员的费用上缴新疆，新疆将某地区支付其他地区人员所需资金拨付该地区。杨勇说，其意义首先是实现了对某一地区而言，将地区间两两清算的13笔结算变为1笔结算，大大简化了费用结算过程。更重要的意义在于：一是明确了异地就医资金的责任最终由参保地承担，异地人员不吃就医地大锅饭；二是就医地向定点机构支付异地结算费用并不需要其垫付资金，这是新疆的一个创新点。也就是地区间医保基金互不挤占、调剂，新疆与地州市间也不存在医保基金相互挤占、调剂的问题。这为全区异地就医结算不出现资金支付链条断裂提供了清晰的责任归属和运行规则。
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