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缓解群众看病难 医保基金扛大梁
参保人“住院难”、门规制度繁琐难住看病人……医保成为人大代表、政协委员关注的焦点。省两会召开前，本报记者跟随省政协委员对医保相关问题进行调研时发现，医保信息更加公开透明成为不少市民的期待。24日，济南市社会保险事业局有关负责人对相关热点问题进行答复。
据了解，目前济南医保基金总量不足与医疗需求增长的矛盾还比较突出。2011医保年度，全市职工医疗保险参保人数达142万，基金总收入29亿元，其中10.1亿元划入个人账户(由个人支配)、门诊规定病种支出5.5亿元、风险保证金9800万元，用于支付住院的为12.22亿元，平摊到每个人身上仅有860元。
基金收支
加大征缴力度 缓解收支倒挂“根除”大病病人被推诿现象
18日，部分省政协委员到省中医就医保相关问题调研。“我们每个月都缴医保费，但这些钱怎么花、花到哪儿、每年有没有结余、医保金缺口有多大，我们都不清楚。”有市民代表称，社保医保基金如何使用，有关部门应及时向市民公布。
据悉，2008年、2009年济南曾出现医保基金收支倒挂的情况。2010年，13家三级甲等医院开始实行“总额预付”结算办法。然而，办法实行后，和全国很多地市一样，也出现了个别医院推诿重症医保病人的问题。
“总额预付是目前各地普遍采用的结算方式，有利于控制费用，避免出现基金倒挂，但缺点是容易造成推诿重症病人的情况，也增加了医院管理难度。医、保、患三方有一个长期磨合适应的过程，在这个过程中，医院承担了较大的压力和责任。”该负责人表示。
去年以来，济南市人力资源和社会保障局采取了一系列措施，基金倒挂问题已得到一定程度缓解。其中，针对基金总量不足的问题，加大征缴力度，多方筹措资金；针对医院担心超支的问题，在年终结算时对超支部分进行调剂，对数额比较大的费用进行单独调剂，以此缓解医院压力；针对重症病人容易被推诿的问题，采取对恶性肿瘤等50种危重病大额医疗费用试行单病种定额弹性结算的措施，医院接收一个单独结算一个，不受指标限制。据悉，自实行以来，没再发生这些大病病人被推诿的现象。
供需矛盾
参保人数多 筹资标准低住院支出人均仅860元
有省政协委员提出，据调查，有的医生1个月有1名医保病人的名额，年初时还好些，下半年就开始“吃紧”，医保病人无法入院。市民杨女士说，尽管参加了城镇职工医保，但是想住院时多次被三甲医院拒之门外。参保人“看病难”，究竟难在哪儿？
对此，济南市社保局有关负责人介绍，目前，济南医保基金总量不足与医疗需求增长的矛盾还比较突出。“济南是一个老工业城市，退休人员已近34万、老龄化程度和住院率高。”该负责人坦言，维持社保基金“以收定支、略有结余”，济南医保基金负担较重。
据统计，2011医保年度，全市职工医疗保险参保人数达142万，基金总收入29亿元，其中10.1亿元划入个人账户(由个人支配)、门诊规定病种支出5.5亿元、风险保证金9800万元，用于支付住院的为12.22亿元，平摊到每个人身上仅有860元。
“可以简单算算，多少参保人的缴费才够负担1个人的住院费用？较低的筹资标准难以提供高水平的医疗保障，这也是个别医院反映总额不足而推诿病人的主要原因。同时，医保基金筹资增幅赶不上医疗费用的增长速度。”市社保局有关负责人说。
“对于病人来讲，每个人都想在最快的时间内把病治好，都想进最好的医院，找最好的大夫，用最先进的检查方式，用最好的药，这是人之常情”。该负责人指出，济南市是省会城市，优质医疗卫生资源相对集中，外地病人需要在当地办理转诊手续才可来济就诊，济南市参保人就医相对便利，不需要任何手续就可以直接到省级医院就诊。这给群众提供了方便，同时也导致参保人到大医院特别是省级医院就诊相对集中。
据统计，近年来，全市三级(主要是省级)医院收治医保病人约占全市总人次的64%，费用支出占全市总支出的75%以上，出现了“大医院挤破头，小医院吃不饱”的现象，有一些参保人宁可自费也要进省级医院就诊，这种现象加剧了“看病难”。
门规管理
报销待遇提高须符合基本政策有人连买海参也要医保报销
“每个门规都是一道坎，体检通过后，才能到指定的一家医院，享受门规报销，而且很多药品还不能报销。”不少市民还向省政协委员反映，门规让市民报销药费变得非常困难。
目前，济南市门规病种已达35种，涉及疾病54个，备案人数达18.1万，病种数量之多、享受待遇人数所占比例之高在全国都数得上。市社保局有关负责人称，到2009年，门规费用支出一度占到统筹基金支出的48%，甚至影响了基金保大病、保住院作用的发挥，也是造成“看病难”的原因之一。
“群众有更高的需求这也正常，也是我们努力的方向，但待遇的提高必须与基金承受能力相适应，必须符合基本政策原则，有些诉求在现有政策和资金支撑能力下是不可能满足的”。该负责人拿出一份 12345市民服务热线转办件给记者看，上面记载着一位群众拨打热线要求报销自己购买的海参等保健品的诉求。
同时，济南市相对优惠的门规政策也吸引了一些外地患者来参保，甚至还有一些人员采用伪造住院病历、冒名顶替查体等办法骗取门规资格，给门规管理带来很大难度。
针对这些问题，市人社局对门规鉴定实行事前、事中和事后全程控制。同时，查体医院由1家增加到3家，恶性肿瘤、尿毒症等4类重大疾病办理时限由原来的35个工作日缩短到平均8个工作日。
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