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无忧保医疗保险早报：近年来，二连浩特市医疗保险工作紧紧围绕“民生为本”的工作主线，坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，开拓创新、稳中求进，统筹推进医疗保障体系建设，调整完善医保政策，不断提高保障水平，积极推动医保支付方式改革，大力提升医疗保险经办管理服务能力，扎实推进医疗保险制度改革工作，有效保障了人民群众基本医疗需求。
一、全民医保制度基本建立
2000年二连浩特市建立城镇职工基本医疗保险制度，2007年推行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村牧区合作医疗制度，2017年建立了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。我们仅仅用了十几年的时间，解决了医疗保险从无到有的问题，城乡居民病有所医和公平参保的诉求变为现实，全民医保已覆盖城乡全体居民，参保率达到二连浩特市户籍人口的95%以上，二连浩特市初步形成了以基本医疗保险制度为主体、大病保险、公务员补充保险、商业健康保险为补充、民政医疗救助、慈善救助为兜底的多层次医疗保障体系，实现了人人公平享有基本医疗保障。
二、调整完善医保政策
一是建立与筹资水平相适应的待遇调整机制，将城镇职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院费用平均报销比例稳定在85%和75%左右；2017年度城镇职工医保和城乡居民医保最高支付限额分别为42.52万元和24.73万元，均达到了二连浩特市在岗职工年平均工资和全体居民人均可支配收入的6倍。二是完善大病保险制度。将9种恶性肿瘤治疗所需的13种靶向药物纳入了基本医疗保险可支付范围，进一步完善了重特大疾病保障机制，减轻了参保患者就医用药的经济负担。职工大病保险政策范围内报销比例95%，最高支付限额为10万元；居民大病保险政策范围内报销比例为75%，最高支付限额为8万元。三是建立全民意外伤害保障制度。二连浩特市全民意外伤害保险制度以城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员为保障人群，从制度上实现了人群全覆盖，保障参保人员因外来的、突发的、非本人意愿的、非疾病的客观事件造成伤害、伤残或者死亡的风险。2017年度全民意外伤害保险筹资标准为每人每年50元，分别从城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金中筹集，参保人员个人不再缴费。住院医疗费用500元以上，最高支付限额以下的部分，按照75%报销。意外伤害住院医疗费用封顶线为10万元；意外伤残最高支付限额为1万元；意外身故最高支付限额为1万元。同时，进一步扩大特殊慢性病病种，职工医保由原来的17种慢性病病种增加到21种；居民医保由原来的3种慢性病病种增加到20种。
三、精准施策助力帮扶脱困攻坚行动
一是健全保障机制。整合城乡居民医保制度后，将低保对象、残疾居民、特困人员等城乡困难群体纳入覆盖范围。对城乡困难群体的个人缴费部分，由民政、残联等相关部门全额资助，个人不再缴费。二是核实参保情况。协同市民政、残联、扶贫办，及时核实低保对象、残疾居民、城乡低收入人群和建档立卡贫困人口的参保情况，加强对城乡困难群体参保资料收集整理、信息录入和审核，将城乡困难群体信息录入到社会保险信息管理系统，做到数据实、对象准，全面实时动态掌握城乡困难群体的参保情况。三是开辟绿色通道。加强与市民政、残联、财政等部门的沟通联系，城乡困难群体的参保缴费手续由市民政局、残联等部门负责组织统一办理，进一步简化手续，规范流程，为城乡困难群体参保缴费开辟绿色通道。四是待遇倾斜。城乡居民医保、大病保险、意外伤害保障和门诊特殊慢性病等政策，在医保待遇方面，对城乡困难群体均有一定程度的倾斜。
四、发挥医保对医改的基础性作用
（一）探索开展基本医保复合型支付方式改革。
1.稳妥开展基本医保支付总额控制。结合二连浩特市实际，在前期测算、分析的基础上，制定了《二连浩特市城镇基本医疗保险付费总额控制实施方案》。经过建立单独数据库、配置参数、系统测试等工作，2016年年底二连浩特市城镇职工本地住院医疗费用直接结算系统正式启动，从而结束了多年来本地住院医疗费用的手工报销时代，解决了报销手续繁琐和个人垫付医药费等问题。在开展直接结算工作的基础上，市医保局与市医院签订了《二连浩特市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，从2017年起正式开展付费总额控制工作。
2.积极开展基本医保按病种付费。为探索和建立多元化的医疗保险费用结算与支付体系，按照选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病等疾病优先开展按病种付费的原则，结合市医院实际，2010年起市医保局与市医院开展了生育保险生育医疗费用按病种付费。2011年起开展了基本医疗保险胆囊切除手术按病种付费。2015年和2017年根据医疗成本变化、新药新技术应用等，对付费定额标准进行了调整，切实提高了参保职工待遇水平。
3.积极推进分级诊疗制度。一是实行差别化医保支付政策。适当拉开三级医院和二级及以下医院报销比例，二级及以下医院住院报销比例比三级医院住院报销比例提高10%。二是对没有按照转诊程序就医的降低支付比例。未按程序办理转院就医的，发生的住院医疗费用在规定的基础上降低10%。
（二）大力支持公立医院改革。
认真落实自治区和二连浩特市关于医疗服务价格调整的政策，2016年底在市医院启用了《内蒙古自治区医疗服务项目价格（试行）2012版》；按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，分步调整医疗服务价格，将调整的部分按规定及时纳入了医保支付范围；支持蒙医中医医院改革，积极落实对蒙中医的倾斜政策，从2014年起，将针灸、放血、拔罐等16项蒙医中医特色诊疗技术列入基本医疗保险诊疗项目范围；将蒙药中药成药和医疗机构蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片、煎药费、辩证论治费、小夹板固定费和处方调剂费列入基本医保支付范围; 参保人员在二连浩特市定点蒙医中医医疗机构住院治疗的，报销起付标准由500元调整为350元，最高报销比例调整为95%。城乡居民在旗县及以上定点医疗机构住院治疗的，使用成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片的，政策范围内报销比例在原有基础上提高15%，最高不超过95%。
五、积极推进异地就医住院费用直接结算
一是实现了与自治区医疗保险信息系统的互联互通，截至目前全市共有50家定点医药机构面向全区参保人员提供门诊就医购药服务，实现了区内门诊购药费用即时结算。二是按照自治区统一安排部署，二连市区内异地住院即时结算第一阶段测试工作全部结束。经划卡全流程测试，二连市与自治区本级、满洲里、包头、锡林郭勒盟、兴安盟、赤峰、唿伦贝尔7个统筹区的医院测试成功，实现了二连浩特市参保职工可以到以上统筹区办理异地住院结算业务。待自治区核准后，将启动上述地区区内异地就医住院费用直接结算。三是为加快跨省异地就医步伐，确保按期完成目标任务，积极完成异地居住人员备案、上解预付结算资金、对医院接口进行改造等前期准备工作，6月底进行了安徽、天津两地参保职工到二连市医院住院医疗费用直接结算单向测试工作，并测试成功。同时，自治区医保局8月初从各盟市抽调工作人员派往25个省市进行跨省住院费用直接结算测试工作，预计8月中旬结束。
六、医保基金运行安全平稳
二连浩特市职工医保基金收入由2000年制度建立初期的158.7万元，增加到2016年的4718.6万元，增长了29倍。城镇居民医保基金收入由2007年制度建立初期的14.9万元，增加到2016年的889.8万元，增长了59倍。一是各项基金收支余情况。截至2016年底职工医保基金收入4718.6万元，支出3006.5万元，当期结余1712.1万元，累计结余8031.8万元。居民医保基金收入889.8万元，支出803.8万元，当期结余86万元，累计结余1403.7万元。二是提高了城镇职工医保最低缴费基数。按照《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》规定，参保职工最低缴费基数由之前在岗职工平均工资的60%调整为80%，二连浩特市职工医疗保险费年增收300余万元。三是进一步规范基金征缴流程。结合今年医疗保险费由市财政局按月拔付到各参保单位的实际情况，进一步明确了医疗、工伤、生育保险缴纳流程和时限，切实做好社会保险费征缴工作。
七、加强医疗服务监管
一是医疗保险实时监控系统正式上线运行。按照人社厅统一安排，去年12月医疗保险实时监控系统正式上线运行。通过应用医保智能监控系统，进一步加强对医疗服务行为和医疗费用的监管。二是进一步加强医保协议管理，制定了《二连浩特市基本医疗保险定点医药机构管理办法》，确保两定机构资格审批取消后管理工作平稳过渡。截至目前，二连浩特市定点医药机构64家，其中定点医疗机构17家，定点零售药店47家。按照《办法》规定，市医保局每年不定期组织开展对二连浩特市定点医药机构管理专项稽核工作。对全市范围内定点医药机构的药品分类存放、标记醒目、执业医师在营业时间内持证上岗、摆放日用品、化妆品等非医保刷卡范围商品、收费系统中药品目录录入情况等进行专项稽核。三是市医保局每半年通过电视、报纸等新闻媒体公告二连浩特市医疗保险基金的收入、支出和结余情况，并且在二连市两定医药机构显着位置设置投诉箱、意见箱等接受社会的监督。四是加强异地医疗费用核查工作。始终保持高度警惕，采取实地稽核、与外地医保经办机构联系协助稽核、电话稽核等相结合的方式，加大对异地就医大额医疗费用和慢性病患者就医购药的稽核力度，预防骗保行为，确保医保基金安全、平稳运行。全年共对360人（次）发生的925.38万元医疗费用进行了稽核，未发现骗保行为。
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