《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》最新解读2016

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　　《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》最新解读2016

2015年11月1日起，《扬中市定点零售药店配购药品管理制度》正式施行。该制度对参保者购药和定点药店售药都作出了明确规定，将进一步保障参保人的合理购药需求，引导参保人合理使用个人账户，有效遏制违规刷卡现象，维护医保基金安全。现就相关问题解读如下：

1、《管理制度》出台的背景是什么

实施该项购药管理制度，是根据我市职工医保基金的支付模式及运行状况，参照周边做法，经反复调研论证后确定的。之所以作出这样的决定，主要基于以下几个方面的考虑。第一，我市“通道式”门诊支付模式不同于其他地区“板块式”门诊支付模式，必须严格规范个人账户资金的使用。在一个年度内，个人账户用完后，由个人自付一定额度的起付线，超出起付线部分仍可从医保统筹基金（该部分基金为全体参保人共有）报销大部分，这就是我市“通道式”的门诊支付模式，目前省内仅镇江市范围内实行这种模式。国内绝大多数地区实行的是“板块式”门诊支付模式，即一个年度内个人账户使用完之后，医保统筹基金不再支付，这些地区对个人账户的使用管理相对较为宽松。为防止违规使用个人账户后加快统筹基金的支出，从而侵占他人权益并影响医保基金的平稳运行，我市医保部门必须严格管理个人账户的使用，确保医保基金的合理支出。第二，定点药店基金支出增长过快。与周边地区相比，多年来我市定点药店可刷卡的药品范围广，药店基金支出占基金总支出的比重高，导致医保基金支出结构不尽合理。今年以来，定点药店基金支出增长较快，不仅远远高于前两年的支出，也高于其他定点医疗机构基金支出的增幅。因此，为确保医保基金的安全使用，医保部门必须加强定点药店配购药品管理。第三，违规刷卡现象依然存在。在今年9月份的定点药店专项稽查中，我们发现了数起违规刷卡行为，包括冒名刷卡、以药易药、以药易物等。这些现象表明，监管制度仍需进一步完善，必须从政策上加以引导，从制度上加以管控，让参保者实现自我约束，定点药店实现自我管理。第四，参照了周边做法。在上海、无锡等“板块式”门诊支付地区，都已对单次刷卡金额、月刷卡次数、月刷卡金额等作了明确规定。同为“通道式”门诊支付模式的丹阳市，也早就对单次刷卡品种和数量、单次刷卡金额、两次刷卡之间的时间间隔、月刷卡次数、月刷卡金额作出了规范。明确这些指标，是国内绝大多数地区的通行做法。

2、为何对刷卡次数加以限制

有三个方面的原因。第一，这是加强管理和确保基金安全的需要。各地实践表明，不对刷卡次数严格控制，会滋生大量医保违规行为，造成医保基金流失。近几年我市查处的违规刷卡案件中，有多起是因未对刷卡次数严格控制导致的。如：有参保者将医保卡转借给他人使用，多次购药给他人服用；也有参保者将医保卡长期留存在药店，由药店工作人员加以操作，从而刷卡换取食品、保健品、化妆品、日用品等不在医保保障范围的物品；还有极少数器官移植的参保者，伪造就医诊断材料超标购买抗排斥药物并低价出售，套取医保基金。为此，在保障参保者合理购药需求的前提下，必须对刷卡次数进行规范和控制。第二，充分考虑我市市民购药习惯，保障合理购药需求。我们对近几年参保人在药店购药情况进行了系统统计和分析，在正常情况下，日刷卡1次和月刷卡8次基本能满足参保人的合理购药需求。即便参保者一天内不能在药店刷第二次，仍可到定点医院继续刷卡购药。定点药店作为医院的补充，一般只适用常见病、慢性病的购药。身体不适还应尽早到医院寻求专业帮助，听取医生建议。第三，充分借鉴了周边的做法。上海、无锡等地都将日刷卡次数和月刷卡次数分别限定为1次和6次，昆山市规定两天可划卡一次，丹阳更是规定两次刷卡的间隔要达到三天。参照周边城市科学成熟的药店管理经验，我市必须进一步加强参保人购药管理。

3、限制单次购药品种和数量的依据是什么

《管理制度》规定，“药费总额在55元以上，单次可刷西药、中成药不得超过3个品种，每个品种不得超过2盒，中药汤剂不得超过7剂”。设置这一限制，有三个方面的依据。第一，根据卫计委《处方管理办法》规定。“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方使用时间可适当延长”。购买处方药须遵守这一规定，购买非处方药和中药汤剂，也应参照执行。第二，周边地区类似做法能满足合理购药需求。如丹阳市规定单次刷卡一律不得超过三个品种，每个品种不得超过两个包装；昆山市规定“一次配药量一般为急性病3-5天；慢性病7-10天；同类不同品种的药品不得超过2种”。周边的实践表明，该购药品种和数量基本能满足合理购药需求。第三，参保人应坚持按需购药，没必要多购。我市定点药店的布局，均达到上级关于定点药店设置规划的要求，参保人购药较为便捷，没必要过多配购药品。特别是药品存放久了会过期失效，当病情发生变化，调整用药时，所多购的药品就浪费了，出现倒卖套现等行为还涉嫌违法。参保人应根据病情按需购药，用完再购。

4、为何代刷卡购药须符合条件并办理登记手续

医保卡是参保人在定点医疗机构、定点药店就医购药时支付医疗费用的凭据，仅限本人使用，不得转借。目前，我市有定点药店15家，实行24小时售药服务（少数乡镇药店除外），参保人在定点药店购药是较为方便的。如确因年老体弱或身体原因行走不便，方可由亲属代为刷卡购药，但须携带双方身份证件并登记备查。这是防范医保卡被他人冒用、给参保人造成损失的必要措施。新社保卡虽具备加密功能，但参保人基本不设置密码，一旦遗失，就有可能被他人冒用。我市每年都有多起医保卡遗失后被他人冒用的事件，参保人投诉到我中心，问责药店为何没有防范措施。与代为在银行柜台办理业务须提供双方身份证件一样，代购药如不提供身份证件，药店工作人员无法判断是冒用还是代刷，就不应该提供刷卡服务。

5、与周边相比，我市的《管理制度》是宽松了还是更严了

我们既有效借鉴了周边的做法，也充分考虑了我市医保基金多年运行的实际情况和参保人的购药习惯，坚持将规范管理和便民惠民相结合，确保制度平稳有序实施。总体来说，与周边地区相比，我市的限制相对宽松。这主要是从方便参保人的角度考虑，体现在三个方面。第一，我市未设定单次刷卡金额的上限。只是规定了单次购药费用西药及中成药超过200元、中药方剂超过300元时，参保人要配合药店做好登记工作。而丹阳市明确规定，单次刷卡最高金额为60元。第二，我市未设定月刷卡金额上限。而上海、无锡等地，都将在定点药店的月最高刷卡额规定为800元。第三，我市未明确两次刷卡之间的时间间隔，且月可刷卡次数多于周边。多数地区规定月刷卡上限为6次，丹阳市规定3天之内只能刷一次卡，昆山市规定两天可划卡一次。而我市规定月刷卡次数为8次，可连续多天使用。

特别要强调的是，虽然对参保人的限制较宽，但医保部门的跟踪监管不会松。稽查科每月会对大额购药费用进行抽查和审核，对月刷卡金额过高的参保者例行约谈并对就诊和用药情况进行审核，发现参保人或定点药店违规的，将按规定严肃处理，涉嫌违法的还将移送相关部门处理。

6、还需参保人注意的事项有哪些

医保部门提醒全体参保者，原有每月刷卡总次数不超过15次（含药店和医院）的规定维持不变，只是明确在药店每月最多刷卡不超过8次，达8次的将被冻结在药店的实时结算功能。参保者如单月在药店刷卡已达8次，而总次数未达15次，仍可持卡至定点医院就诊并根据医生诊断配购药品。在药店实时结算功能被冻结的医保卡，下月初系统会自动恢复其在定点药店的实时结算功能。医保卡冻结期间参保者在药店发生的购药费用，医保基金不予支付。

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