湖北省2016年整合城乡居民基本医疗保险制度方案

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　　湖北省2016年整合城乡居民基本医疗保险制度方案 5月17日获悉，湖北日报关于整合城乡基本医疗保险制度已有大致方案：将此前由卫生计生部门承担的新农合管理职能与人社部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人社部门承担;争取明年起，执行全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。

　　5月17日，湖北日报整合城乡基本医疗保险制度工作领导小组(以下简称“整合小组”)召开第一次会议，研究、讨论并完善《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》(下简称《整合方案》)，并明确省政府各相关职能部门责任分工。

　　此前，按照国家要求，湖北日报今年3月初召开了全面深化改革领导小组第九次会议，原则上通过湖北日报《整合方案》，提出了“七统一”工作原则，即统一管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理。

　　按计划，今年上半年湖北日报要完成机构整合，下半年开始实施城乡居民医保政策拟订、医保经办服务设计、医保信息系统开发对接和医保基金审计、整改等工作，争取明年开始执行。

　　会议要求，推进城乡居民医保制度整合要“蹄疾而步稳”。整合不是两项制度的简单叠加，而是有机融合，要在体制机制的创新、政策措施的衔接、经办流程的再造和服务能力上有新的提升。要通过整合，建立更加公平、更可持续的医疗保险制度和提升人民群众获得感。要实现1+1>2的改革效应。

　　城乡医保整合 解好这些题

　　如何保障卫生服务公平

　　防止农民逆向补贴城镇居民。医疗保险是否导致逆向再分配，取决于医疗保险制度的具体设计，涉及筹资、负担、服务可及性和服务利用率等多个方面。在广东省某市和江苏省某市这两个政府给予医疗保险制度大量财政补贴的富裕城市，新农合和居民医疗保险制度整合没有出现逆向再分配问题。而在重庆、成都等城乡居民医疗保险统筹地区，卫生服务利用的不公平性已经显现出来。由于城镇居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并二者容易出现农村居民补贴城镇居民的现象。

　　城乡差异导致公平利用医疗服务难以实现。即使城乡居民待遇完全一样，也不意味着城乡居民能够公平享有同质的医疗卫生服务，因为城乡差异不会因为制度整合而一夜消失。城乡差异表现为三个方面：第一，城乡居民医疗需求差异。城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院率等指标明显不同，说明城乡居民卫生服务需求有显著差异。第二，城乡居民收入差异。由于自付比例还比较高，城镇居民收入较高，决定了城镇居民将更多地使用医保基金。谁的购买力更强，谁就能从制度中更多地受益。第三，城乡医疗机构服务水平差异。尽管城乡居民医保统一后，定点医疗机构是相同的，但由于地理条件和就医习惯等因素，城乡居民选择就诊的医疗机构是不同的，即农村居民和城镇居民享受的医疗质量是不同的，医疗费用也有较大差异。

　　统筹层次越高越好吗

　　我国新农合以县级统筹为主，城镇医保普遍达到市级统筹，6省(区、市)实现了省级统筹。但是不是统筹层次越高越好?日本有1.26亿人口，却有3500多个保险提供者，制度是“碎片化”的，而日本的医疗保险体系绩效却非常高，处于全球前列。统筹层次高并不代表保险制度的优越。在提高统筹层次的同时，要建立相应的风险调整机制(调剂金)以平衡基金池之间的风险差异。如果没有科学的风险调整机制，只是简单统筹，基金会从贫困地区往富裕地区流动;对于每一个基金风险池，参保人群疾病风险是不一样的，在筹资水平相当的情况下，用同样的考核指标去考核经办机构，不是一个特别合理的机制。

　　在提高统筹层次过程中，还要防范不同层级医保机构的道德风险，需要明确各层级机构的权责关系。假设简单地把统筹层次从县级提高到市级、省级，县一级经办机构可能就没有特别强的动力去控制医院费用了，这样基金的风险就变大了。

　　“家庭联保”是否有必要

　　城乡居民医保整合后，没有解决的问题之一是家庭联保。建有医疗保障制度的国家中，绝大多数以家庭为单位参保，同一家庭的成员享受同等(或略低)的保障水平，只有少部分发展中国家为实现全民覆盖才为非(正规)就业人员单独建制。那么，为何绝大多数国家实行的是家庭联保?

　　医疗风险的冲击对象是家庭而非个人。医疗风险并非仅对个人产生冲击，而是对患者整个家庭产生冲击。只要家庭中有一个成员没有医疗保险或者医疗保险保障水平较低，整个家庭就难以应对医疗风险，从而抑制整个家庭的消费意愿。

　　家庭成员间的医疗待遇差距引发道德风险。家庭成员面临同样的医疗服务价格，如果家庭中不同成员的医疗保障水平差距过大，会诱导低保障水平的家庭成员假借高保障水平的家庭成员之名享受高的医疗保障水平，产生道德风险。在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

　　根据方案，今年8月底前，完成机构、职能、人员整合和资产移交工作；9月底前，研究制定城乡居民医保相关政策；年底前，完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计、城乡居民医保信息系统开发和与医疗机构系统对接工作；2017年，全省实施统一的城乡居民医保制度。

　　管理体制方面，将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行之前，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。

　　整合后的医保制度覆盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。另外，还要统一保障待遇，包括起付标准、报销比例和最高支付限额等，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。

　　湖北省人社厅介绍，湖北原有的城乡居民医疗保险分别由人社、卫生计生委部门管理经办，两个部门虽然从制度上实现了全覆盖，使人人都能享受到基本的医疗保障，但由于两种制度分属两个部门管理，在制度设计特别是在支付范围、报销比例、经办管理、统筹层次等方面存在差异，导致城乡制度、管理、经办的分割，资源分散且浪费，扩大了城乡医保待遇差距。

　　据了解，湖北通过整合城乡医疗保险制度，不仅消除了由于城乡医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”，避免重复参保、重复统计、重复补贴、资源浪费的“三重复一浪费”的严重弊端，而且向国家提出的建立更加公平可持续的全民医保制度目标又迈进了一步。

　　湖北省人社厅表示，未来还将借鉴一些地市的经验，充分考虑原参加新农合居民缴费标准问题，从制度上增设缴费档次，使缴费标准与新农合基本持平，实现从新农合到城镇居民的平稳过渡。在不额外增加老百姓负担的同时，稳步提高医疗待遇的支付水平。

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