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无忧保医疗保险早报：昨日从天津市人力资源社保局获悉，本市出台《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》，针对市民关注的热点，市人力社保部门相关负责人进行了详细解读。
关注1
多元复合式支付
这次出台的《方案》，进一步丰富了医保支付方式改革的内容，明确要在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。其中，对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
关注2
基金预算管理
为进一步加强医保基金预算管理，《方案》明确，要继续坚持并不断完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况，按协议约定给予补偿。充分发挥医保支付对医疗资源合理配置的引导作用，总额控制指标分配向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
关注3
实行按病种付费
为进一步加快推进按病种付费改革，《方案》明确了三项改革措施。
一是要加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。
二是加快推进按病种付费。全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。
三是开展日间手术按病种付费。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。
关注4
推广按人头付费
一是积极推广门诊慢性病按人头付费。全面推广糖尿病按人头付费，将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构，全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费，从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手，进一步扩大按人头付费改革范围。
二是探索普通门诊按人头付费。积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，根据基层首诊落实情况，主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。
三是完善人头费用管理。确定按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
关注5
探索“其他支付”
一是探索按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式，并加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
二是探索按疾病诊断相关分组付费。在国家统一安排下，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。
三是探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理。
四是探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
关注6
对医疗行为监管
医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面实施医保智能监控，加强对医保费用的全面审核。医保监督检查机构要把握监管规律，着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。将医保监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。
关注7
评价体系和付费机制
为进一步健全和完善评价体系和付费管理，《方案》从三个方面提出明确要求。一是完善考核评价体系。二是完善付费协商机制。三是健全激励约束机制。
关注8
完善医保支付政策
《方案》明确医保支付方式改革要与其他各项医保支付政策统筹考虑，同步推进。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。
科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。按照国家改革部署要求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。
关注9
医药卫生体制改革
《方案》从七个方面对协同推进医药卫生体制相关改革提出明确要求，每一项要求都紧扣医改的关键环节。一是支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。二是支持医疗联合体建设。三是支持医药分开。四是规范和推动医务人员多机构执业，有效提升基层医疗机构服务能力。五是开展薪酬改革。六是推进信息公开。七是推进检查检验共享。
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