0571-22931819
无忧保早报：无忧保不仅是优质社保缴纳平台，还要做个体社保利益的捍卫者，根植用户，服务用户，关注国家政策，解读地方信息，实时跟进，解决个体社保缴纳和享受社会保障遇到的各个疑难问题。
为进一步规范重症慢性病管理，妥善解决部分重症慢性病患者门诊医疗费用负担过重问题，根据《焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（焦政办〔2016〕168号）有关规定，结合我县实际，特制定本方案：
一、重症慢性病种类
本方案所指的重症慢性病共19种，包括：恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及重症高血压病、心肌梗塞（包括其他动脉系统支架植入术后）、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、重度类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重度癫痫病、系统性红斑狼疮、重度慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性丙型病毒性肝炎、混合性结缔组织病、干燥综合征及脑性瘫痪（焦作市残联项目救助人员）。
二、申请重症慢性病需要提供的资料
1、县级及以上医疗机构出具的诊断证明；
2、近二年内在县级及以上医疗机构因申请的疾病住院的住院病历复印件（包括：病案首页、住院病历、手术记录、各种检查报告单、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、住院证）；
3、近3个月内的1寸免冠照片2张；
4、身份证复印件；
5、医疗证。
三、重症慢性病鉴定程序
1、重症慢性病认定工作每年进行一次，每年6月底前完成，慢病卡有效时间为发证之日至本年度12月31日。
申请下列病种，到指定医疗机构办理，每月1-5日县城乡居民医保办审批。
①申请恶性肿瘤放射治疗患者，持相关资料到温县人民医院城乡居民医保办办理该病申报手续，并由该院组织相关专家进行鉴定。
②申请恶性肿瘤门诊化疗患者，持相关资料到就诊的县级医疗机构城乡居民医保办办理该病申报手续，并由该院组织相关专家进行鉴定。
③申请器官移植抗排异治疗患者，持相关资料到县城乡居民医保办办理该病申报手续，并由县城乡居民医保办相关专家进行鉴定。
④申报结核病，由县疾病预防控制中心负责鉴定。
2、申请重症慢性病的参保患者，持相关资料到本乡级定点医疗机构城乡居民医保办详细填写重症慢性病鉴定申请表，并选择重症慢性病就诊的定点医疗机构（指县、乡定点医疗机构）。乡级定点医疗机构相关医师对申请人的身份进行确认，并对申报的资料进行初步筛选。乡城乡居民医保办监管人员对申请资料进行复核，资料整理齐全后上报县城乡居民医保办。
3、县城乡居民医保办组织相关专家对重症慢性病进行复核认定。专家组成员审阅申请重症慢性病和特殊病种患者提供的相关资料，并根据患者住院病历参照鉴定标准进行认定，同时在重症慢性病申请表专家意见栏填写鉴定结果并签名。
4、县城乡居民医保办根据患者相关资料和专家鉴定意见进行审批，并加盖县城乡居民医保办重症慢性病认定专用印章。县城乡居民医保办审批后将其信息录入微机，实行网络化管理。
5、经县城乡居民医保办审批同意的重症慢性病，在患者《医疗证》慢性病认定情况登记表页填写患者姓名、慢性病种类和有效时限，并加盖县城乡居民医保办重症慢性病认定专用印章，同时向申请重症慢性病的参保人员发放重症慢性病就诊卡（专用处方），从发放之日起凭卡享受重症慢性病医疗补助。
6、重症慢性病认定结果在各乡、村进行公示，接受群众监督。下年度连续参保的重症慢性病人，在规定时间内凭本人新年度医疗证、原医疗证和就诊卡（专用处方）到辖区乡级定点医疗机构城乡居民医保办办理结转手续，可继续享受重症慢性病门诊补助。逾期未办理结转手续的，慢性病就诊卡自行作废，患者需重新进行病种鉴定。
四、重症慢性病补助办法和程序
1、重症慢性病患者因认定的病种在指定医疗机构就诊时，需持患者身份证、医疗证及重症慢性病就诊卡（专用处方）。接诊医生必须使用城乡居民医保慢性病专用处方，一式3份（一份药房取药、一份到城乡居民医保办办理补助、一份存根）。
2、患者就诊结束后，持《医疗证》、专用处方、收费单据到就诊医疗机构城乡居民医保办审核补助。各医保办工作人员要认真审核相关手续，核对就诊间隔时间及处方剂量，无误后当场结算，并在《医疗证》的“慢性病门诊补助登记”栏内详细、如实记录。
3、参保人员享受的重症慢性病补助金额，计入每人每年最高补助限额15万元内。
①恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗两种特殊病种门诊就诊费用年度封顶线为20000元，补偿比例为70%，不设起付线，按重症慢性病补偿范围补偿。
②重症高血压病、心肌梗塞（包括其他动脉系统支架植入术后）、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、重度类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、重度慢性阻塞性肺气肿、肺心病、慢性丙型病毒性肝炎、重度癫痫病、混合性结缔组织病及干燥综合征16种重症慢性病门诊就诊费用年度封顶线为2000元，补偿比例为70%，不设起付线，按重症慢性病补偿范围补偿。
4、指定医疗机构是指参保人员根据自身实际情况，选择一家县级定点医疗机构和参保地乡级定点医疗机构进行治疗。重症慢性病人进行认定病种的治疗，在批准的有效期内不得更换定点医疗机构，期满结转时可提出更换意见。
5、重症慢性病人在本人选择的定点医疗机构诊治非认定病种，或在其他医疗机构诊治疾病所发生的门诊费用不予补助。定点医疗机构要严格按照有关规定对认定病种合理施治，治疗用药一般应控制在3种以内（肺结核患者控制在7种以内），一次开药原则上不超过30天，不得滥用辅助药物，不得使用与认定慢性病无关的药物，否则发生的医疗费用医保资金不予补偿。
6、为重症慢性病人补助的资金，每月由各定点医疗机构城乡居民医保办持相关资料到县城乡居民医保办结算上一月的补助资金。
五、其他要求
1、同时符合两种及以上鉴定标准的重症慢性病患者，自行选择一种病种作为本年度申请病种，有效期内不得更换疾病病种。因病情需要确需更换病种的，待现有病种有效期满后按照鉴定程序重新进行新病种鉴定，原申请病种补偿资格同时作废。
2、已申请城乡居民重特大疾病门诊救治病种或重性精神病的患者，可同时申请上述19种重症慢性病中的其中一项病种，年度内补偿封顶线纳入定补额度最高病种封顶线内。
3、定点医疗机构选择在温县中医院的心肌梗塞、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重度类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重度慢性阻塞性肺气肿及肺心病8个病种的重症慢性病患者，用药补偿范围除本方案规定范围外，临床治疗疾病所使用的中药饮片也纳入补偿范围，但在使用中药饮片治疗期间，临床治疗疾病的西药费用不予补偿，即中药饮片和西药费用不能同时补偿。中药饮片一次处方剂量不超过7天量。
4、各定点医疗机构为患者提供的病历资料需真实有效，并加盖医院病案室病历复印专用印章。凡在鉴定工作中为患者提供虚假病历、检查报告单、诊断证明等相关资料的，县城乡居民医保办按照每人2000元标准对医疗机构进行处罚，处罚资金在拨付医疗机构实际补偿资金中扣减。
六、脑性瘫痪（焦作市残联项目救助人员）病种补偿方案另行规定（见附件1）。
七、温县城乡居民医保办可根据医保基金的使用情况，适时调整门诊重症慢性病补助比例。
八、本方案由温县城乡居民社会医疗保险中心负责解释。
九、违反本方案相关规定的，依据温县城乡居民医保的相关规定给予处罚。
十、本方案自2017年4月5日起实施，之前下发的重症慢性病补偿方案同时作废。
无忧保注册用户数突破100万，成为个体社保在线缴纳领域体量最大、功能最全、覆盖最广的平台，全面开启中国个体社保自由缴时代，同时也奠定了无忧保中国个体在线社保第一品牌的行业地位。了解详情请咨询: 4001118900
