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门诊特殊疾病是指可列入医疗保险基金支付范围的、需要长期在门诊治疗的慢性或重症疾病。门诊特殊疾病仅限在定点医疗机构的门诊治疗或凭定点医疗机构开具的处方在定点零售药店购药，不同于以往所说的“大病统筹”。
1、门诊特殊疾病的分类
门诊特殊疾病分为甲乙两类病种。
甲类病种：（1）恶性肿瘤门诊放化疗；（2）慢性肾功能衰竭门诊透析治疗；（3）器官移植抗排斥治疗。
乙类病种有：（1）高血压病3级（高危或极高危）；（2）糖尿病伴并发症；（3）系统性红斑狼疮；（4）再生障碍性贫血；（5）慢性心功能衰竭；（6）慢性乙型肝炎；（7）精神病治疗；（8）心脏搭桥术后治疗；（9）心脏瓣膜病；（10）慢性肾脏病（3、4期）（11）帕金森氏病；（12）肺心病；（13）癫痫；（14）类风湿关节炎；（15）体外震波碎石（一次性）；（16）白内障手术（一次性）；（17）高压氧治疗（一个疗程）；（18）白塞病；（19）强直性脊柱炎；（20）炎症性肠病；（21）骨髓增生异常综合症；（22）干燥综合症；（23）支气管哮喘；（24）银屑病；（25）血友病；（26）肝硬化失代偿期；（27）甲状腺功能亢进症伴并发症；（28）脑血管病后遗症；（29）难治性肾病综合症；（30）痛风；（31）天疱疮；（32）原发性心肌病；（33）心脏瓣膜置换术后治疗；（34）主动脉夹层术后治疗；（35）外周血管支架置入术后治疗；（36）冠脉支架置入术后治疗；（37）冠心病；（38）自身免疫性肝病；（39）原发性慢性肾小球肾炎；（40）阿尔茨海默氏病；（41）骨质疏松综合症
2、门诊特殊疾病的申请和审批鉴定
凡申请门诊特殊疾病鉴定的参保人员需将本人近两年内的住院病历复印件（需要加盖经治医院公章），主要包括病案（病历）首页、入院病历（入院志）、出院总结，与诊断相关的化验、检查、病理诊断资料、医嘱单等资料报送到段劳动人事科并填写《兰州铁路局参保职工门诊特殊疾病病种和治疗项目申请审批表》，由段将申请材料统一汇总后报送到局社保处医疗保险科。
局社保处组织有关医学专家，按照国家统一的疾病诊断标准，对提交的申请材料进行鉴定。鉴定审批通过的，由局社保处下发《门诊特殊疾病病历处方手册》，按规定可享受门诊特殊疾病的有关待遇。
3、甲类门诊特殊疾病年度进入统筹支付范围最高限额
甲类门诊特殊疾病年度进入统筹范围最高限额：恶性肿瘤门诊放疗化疗为1万元；慢性肾功能衰竭门透析治疗为6万元；器官移植抗排异治疗为4万。
乙类慢性肾脏病（3、4期）6000元；高血压病3级（高危或极高危）、糖尿病伴并发症、系统性红斑狼疮、自身免疫性肝病、慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森氏病、阿尔茨海默氏病5000元，冠脉支架置入术后治疗，术后两年内的年度最高支付限额7000元，术后两年以上的年度最高支付限额5000元；支气管哮喘、肺心病4000元；
冠心病、慢性心功能衰竭、心脏搭桥术后治疗、外周血管支架置入术后治疗、原发性心肌病（扩张性、肥厚性、限制型心肌病）、脑血管病后遗症、类风湿关节炎、白塞病、强直性脊柱炎、干燥综合症、银屑病、天疱疮、骨髓增生异常综合症、原发性慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合症、精神病、主动脉夹层术后治疗3000元；心脏瓣膜置换术后治疗、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进症伴并发症、痛风、骨质疏松综合症、癫痫2000元。
体外震波碎石（一次性）2000元；白内障手术（一次性）单眼3500元；高压氧治疗（一个疗程）800元。
4、门诊特殊疾病的待遇
符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付95%，参保人员个人担负5%。
5、门诊特殊疾病医疗费用结算
（1）参保人员在与局联网定点医疗机构发生的门诊费用或在指定定点零售药店（已开通病种）发生的购药费用，应由个人支付的部分，由本人用个人账户资金或现金与定点医疗机构或定点零售药店直接结算，其余部门由局社保处与定点医疗机构和定点零售药店结算。
（2）参保人员在与局非联网定点医疗机构、定点零售药店（未开通病种）发生的门诊或购药费用，由本人用现金垫付，到局医疗保险结算大厅按规定办理审核报销。最迟不得超过当年的12月15日。
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