西宁市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策简读

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为进一步提高我市基本医疗保险待遇水平，减轻参保城乡居民门诊医疗费用负担，根据省市相关文件要求，按照“基层就医、适度保障，因病施治”的原则，2016年1月1日起我市开始实施统一的城乡居民医保普通门诊统筹制度，为便于广大医务人员了解、熟悉和掌握西宁市城乡居民医保门诊统筹政策，方便参保居民门诊就医、报销医保费用，现就门诊统筹相关政策简读如下：

一、门诊统筹实施范围

参加西宁市城乡居民基本医疗保险并缴纳医疗保险费的城乡居民，全部纳入门诊统筹范围。

二、门诊统筹实施办法

西宁市城乡居民医保门诊统筹医疗服务实行统筹区域内定点医疗机构签约管理。实行城乡居民医保门诊统筹后，原农村居民家庭账户制度取消，农村居民历年家庭账户结余可在农村基层医疗机构继续使用，用完为止。

三、门诊统筹基金筹集

西宁市城乡居民医保门诊统筹个人不需另行缴费，门诊统筹基金从城乡居民医保基金收入中按人均40元标准建立，单独建账列支，实行专户核算管理。

四、门诊统筹基金核定和拨付

城乡居民医保门诊统筹基金根据各医保定点医疗机构签约人数每人每年按40元核定，年初市社保局将基金核定总额按比例拨付到各区县社保局医保基金支出户，各区县社保局按季度预拨付到辖区内签约的定点医疗机构。年终市区县社保局根据对签约定点医疗机构考核情况将预留的基金拨付。

在确定下一年度门诊统筹基金时，综合考虑定点医疗机构签约情况、就诊情况、签约老年人所占比例及门诊医疗费用使用等因素对已核定的门诊统筹基金适当调整拨付。

五、门诊统筹待遇标准

西宁市城乡居民医保门诊待遇享受时间为每年1月1日至12月31日。参保城乡居民因病在签约的定点医疗机构就医时，符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用报销不设起付线，每次门诊医疗费用按50%的比例报销，每人每年最高累计支付限额120元。门诊统筹待遇按照统筹基金运行情况今后逐步调整提高。

六、门诊费用报销结算

城乡居民因病在签约的定点医疗机构门诊就医时产生的医疗费用，在定点医疗机构进行网络即时结算，个人只需负担应由个人承担的自付、自费费用，其余费用由医保部门与定点医疗机构结算。

七、门诊统筹医疗机构确定

门诊统筹医疗机构为已纳入西宁市城乡居民医保定点的一级及以下医疗机构。城乡居民医保门诊定点医疗机构实行协议化分级管理，区县医保经办机构分别与辖区内定点医疗机构签订下一年度普通门诊服务协议，并向社会公布。普通门诊协议一年一签订。

八、门诊统筹医疗机构签约

参保城乡居民按属地就近原则，持本人社保卡到选定的医疗机构填写《城乡居民医疗保险门诊医疗签约单》进行签约备案，签约后由定点医疗机构在三个工作日内将签约人员信息网络上传至医保经办机构，完成签约。签约时间原则上为每年参保缴费期，即：9月1日-12月31日。当年出生的新生儿由监护人到定点医疗机构所在区县社保局办理当年的门诊签约手续。

在签约期内，因本人不在或因其他原因不能签约时，经本人同意后可委托亲友代为签约备案；未成年人可由其监护人选择门诊定点医疗机构签约；因其他原因未签约的参保人员，当年首次就诊的基层医疗机构视同为本人的门诊签约医疗机构。

九、门诊统筹签约医疗机构变更

一个参保年度内，城乡居民门诊签约定点医疗机构一经选定不得变更。在下一个参保年度需另选定点医疗机构的，持本人社保卡到新选定的定点医疗机构签约。未做签约变更的参保城乡居民，下一年度默认为原签约定点医疗机构。

十、门诊统筹不予支付范围

(一)基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。

(二)参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费用。

(三)享受特殊病慢性病门诊待遇发生的医疗费用。

(四)非签约定点医疗机构就医的医疗费用。

十一、门诊统筹就医服务管理

(一)各部门职责：市区县人社部门负责城乡居民医保门诊统筹的组织、管理、指导和监督；市医保经办机构负责全市城乡居民普通门诊基金的筹集、拨付、管理和具体经办业务的指导监督，各区县医保经办机构负责城乡居民普通门诊的签约和门诊基金拨付等具体经办工作，并负责本辖区内签约定点医疗机构的服务管理；市区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务指导、督促实施工作；财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作。

(二)门诊用药量：按照急性疾病3日量，慢性疾病7日量、最长不超过15日量的原则给药。对于民族用药，按药学处方法规和卫生法规执行。超出诊治范围的医药费用由定点医疗机构承担，医疗保险基金不予支付。

(三)次均门诊费用：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）次均费用控制在60元以内，社区卫生服务站（村卫生室）次均费用控制在30元以内。

(四)定点医疗机构要因病施治，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费，引导参保城乡居民合理就医。

(五)定点医疗机构要认真核实参保患者身份、杜绝冒名顶替就医现象的发生，就诊后应及时为参保患者打印门诊结算单。

(六)定点医疗机构不得推诿签约的城乡居民正常就医，否则，视情节轻重，予以处罚直至取消医疗机构医保定点服务。

(七)定点医疗机构不得弄虚作假，推诿参保人签约；如伪造登记资料、虚报签约人数或串通病人，伪造病历资料和检查资料、串换药品购药，非法套取门诊统筹基金的，由市区县医保经办机构追回已支付的费用，并由市区县人社部门依法予以处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

十二、门诊就医时参保人员应当遵守的规定

参保人员应当自觉遵守医保政策有关规定，不得冒用他人社保卡或身份证就医，要因病就医，就医时不得干预医务人员的正常诊疗行为，不得自行索要药品或检查。对参保人员的不合理要求，签约医疗机构有权拒绝。

西宁市城乡居民医保普通门诊统筹政策如遇调整，按调整后的新政策执行。

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