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为建立统一的城乡居民(以下简称居民)基本医疗保险制度,完善社会医疗保障体系,实现居民公平享有基本医疗保障权益,根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》,2016年底,《赤峰市居民基本医疗保险办法》正式印发,明确提出,从 2017 年 1 月 1 日起,我市全面实施“两保合一”制度,即将原新农合与城镇居民基本医疗保险合并,建立城乡居民基本医疗保险(简称“城乡居民医保”)。
实施“两保合一”政策后,全市农村居民将与城镇居民一样,平等地享受居民基本医疗保障待遇。居民医保制度整合,旨在推进全民医保体系保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。整合后的城乡居民医保,保障范围更广、报销额度更高,现将2017年基本医疗保险相关政策做以下介绍:
第一部分 基本医疗保险支付标准
一个年度内第一次住院,起付标准分别为800元;第二次住院起付标准分别减半;第三次住院不再设起付标准。
一个年度内居民基本医疗保险住院医疗费有效金额最高支付为12万元。具体支付比例如下表:
表1 赤峰市医院城镇职工、居民基本医疗保险支付标准
参保类别
职工(在职/退休)
居民
起付线
第一次住院扣800元
第一次住院扣800元
第二次住院扣400元
第二次住院扣400元
报销比例
15万元以下
在职职工,报销比例为85%
退休人员,报销比例为88%
起付标准—6万元,报销比例为60%
6万—12万元,报销比例为65%
外伤患者各段降低20%
报销封顶线
15万(可报费用)
12万(可报费用)
社会医疗救助
15万—35万,报销比例为90%
无
第二部分 大病保险支付标准
大病医疗保险按住院医疗费用数额分段给予补偿,对参保人员一个自然年度发生的住院(含按住院管理的门诊慢性病)医疗费用,经基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过病医疗保险起付标准以上部分,由大病医疗保险给予补偿。补偿标准详见下表。
表2赤峰市医院城镇职工、居民大病保险支付标准
参保类别
职工(在职/退休)
城乡居民
起付标准
3万元
2万元
补偿比例
≤10万元
50%
50%
10–20万
60%
60%
20万–25万
70%
70%
大病保险最高支付限额
25万元
25万元
第三部分 一次性医用耗材支付标准
医保基金在支付一次性医用材料时按以下标准执行:在一个治疗过程中,一次性医用材料价格累计在5000元(含5000元)以内的,个人自付20%;价格累计在10000元(含10000元)以内的自付30%;价格累计在10000元以上的自付40%。
血液透析、腹膜透析的参保患者,与血液透析、腹膜透析相关联的一次性医用材料费(含诊疗项目),个人自付10%后,医保基金按规定比例报销。
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