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近日，我市出台了《 广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》（以下简称《办法》），整合原新农合、城镇居民医保制度，建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金核算。
哪些人可以参加居民医保？
具有我市户籍的居民以及在我市长期居住的市外户籍居民（包括在校学生）、中断职工医保的人员、未享受职工医保待遇的退休人员，均可按本办法参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），享受居民医保待遇。
依法应当参加城镇职工基本医疗保险的人员，不能参加居民医保。
《办法》解析
焦点一：缴费档次“二合一”
参保居民个人缴费设置二个档次，逐步过渡到一个缴费档次。缴费标准根据国家规定和我市城乡居民人均可支配收入水平等因素，由医保行政管理部门会同财政部门每年公布。
市医保局副局长 淳平
新规从今年1月开始执行，但是去年底，新农合、城镇居民医保的参保人员已经按照各自的缴费标准缴费了，所以新规的缴费标准还没出来，待标准出来后就可缴明年的费用了。每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期。
居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合，补助标准按国家规定执行。
特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人员等困难群众的个人缴费部分由主管部门按相关政策予以补贴。
城乡居民应以家庭为单位参保，自由选择同一个参保档次，在户籍所在地或居住地的乡镇（街道办事处）按年度一次性缴纳下一年度保费，缴费后参保档次不变更，所缴保险费不退还。
参保居民应在集中期内缴费，新生儿参保应在出生后60日内缴费，中断职工医保参加居民医保人员应在中断缴费之日起三个月内缴费。
焦点二：医疗待遇
参保居民在定点医疗机构住院治疗，超过起付标准以上的合规医疗费用，居民医保基金按比例支付。
起付标准
☑ 乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元，一级医疗机构为200元；二级医疗机构为上上年度市职工平均工资的1%，三级医疗机构为上上年度市职工平均工资的2%，转诊转院至市外、市外突发疾病住院的起付标准在广元市三级医疗机构标准上增加300元。
☑ 参保居民居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心及所属卫生站（所）为门诊统筹定点医疗机构。在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费累计达100元以上的部分，居民医保基金支付50%，一个自然年度内最高支付限额不超过：一档100元/人、二档200元/人。
支付比例
☑ 一档参保人员：乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付85%，一级医疗机构支付80%，二级医疗机构支付70%，三级甲等综合医疗机构支付50%，其他三级医疗机构支付55%。
通过市属三级医疗机构转诊到市外就医人员支付50%，通过县级医疗机构转诊到市外就医人员支付40%，突发疾病异地就医人员支付35%。
☑ 二档参保人员按一档支付标准提高5%。
特困供养人员、低保对象、1-4级的残疾人员等困难群众基金支付比例提高5%，建档立卡贫困人员基金支付比例提高10%，最高不超过90%。
年度最高支付限额：上上年度全市城镇居民人均可支配收入的7倍。
同时，建立特殊疾病门诊医疗制度，患慢性疾病（一类）或重特大疾病（二类），在定点医疗机构发生的门诊合规医疗费用纳入居民医保基金支付范围。一类疾病实行限额支付，一个自然年度不超过600元，二类疾病按二级医疗机构住院标准支付。
焦点三：9种情况值得重点关注
4种情况可设置6个月待遇享受等待期
☑ 未在集中缴费期间参保缴费的；
☑ 上年度未参加居民医保的；
☑ 中断职工医保在中断缴费之日起超过三个月参加居民医保的；
☑ 新生儿超过60日参加居民医保的（新生儿出生60日内住院的，按其母亲参保类别享受医疗待遇）
注意：缴费时间为居民医保系统记录的资金到账时间。
5种情况产生的医疗费用不予以支付
☑ 参保人员因打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；
☑ 交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；
☑ 在非定点医药机构就医（急诊除外）购药的；
☑ 在国外或者港澳台地区就医的；
☑ 按有关规定不予支付的其他情形的，居民医保基金不予支付。
焦点四：违规将受处罚
按照《办法》，医疗保险经办机构按照属地原则对所辖区域定点医疗机构进行监督管理，按年度签订医疗保险服务协议，要将均次住院费用、药占比、自费率、检查检验占比、耗材占比等指标纳入协议管理内容，按月结算医疗费用。并建立定点医疗机构考核、奖惩制度和居民医保违法违规行为举报奖励制度，对举报人给予精神及物质奖励。
参保人员出借社保卡、定点医疗机构伪造病历等，将按照规定进行处罚。
1 参保人员出借社会保障卡、健康卡冒他人之名就医购药、提供虚假资料、虚假住院及其他采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，按照《社会保险法》及相关规定处理处罚。
2 定点医疗机构及其工作人员隐瞒、编造病历，伪造病历、处方、检查化验报告单、病情诊断证明等医疗文书，出具虚假医疗费用票据等骗取医疗保险基金的；虚假住院、冒名住院、挂床住院、分解住院等骗取医疗保险基金的；虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目等骗取医疗保险基金的，视其情节依法追究相关单位和人员的责任。
3 医保经办机构应当在医保服务协议中约定违约责任，违反协议约定的，应当追究违约责任。
4 国家机关及其工作人员在居民医保管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依纪依法进行处理。
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