西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请认定及报销须知

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一 、初次申请资料的内容：

1、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写）、近期两张一寸免冠照片。

2、个人申报病历资料包括：

（1）身份证复印件；

（2）所申报病种住院病历复印件（二级以上医院2次以上住院资料）；

（3）门诊病历或抢救病历复印件；

（4）诊断证明书原件；

（5）相关检查、化验报告单的复印件。

注意事项：

（1）申报资料要求齐全，否则不予接收）

（2） 申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；

（3）认定病种以申报的第一病种为准；

二、年度门诊慢性病报销票据：

1、定点医疗机构门诊票据（报销联）原件、处方和检查化验报告单；

2、定点零售药店票据（报销联）原件和费用明细小票；

3、使用医保卡付费票据不予报销。

三、补助标准：

1、起付线为700元。

2、慢性病补助计算公式：

补助金额=（当年门诊有效发票总额—700元起付线）ⅹ70%。

3、最高补助限额：

强直性脊柱炎：2700元

类风湿性关节炎：2700元

冠心病：2700元

糖尿病：2700元

慢性肾小球肾炎：2700元

高血压Ⅱ期：2700元

高血压Ⅲ三期：3200元

帕金森综合症：3200元

脑血管病恢复期：3200元

红斑狼疮：3200元

多耐药肺结核：3200元

慢性活动性肝炎：3200元

精神疾病：4000元

肺心病：4000元

肝硬化失代偿期：4000元

血友病：4000元

恶性肿瘤晚期：5000元

白血病：5000元

慢性再生障碍性贫血：5000元

注：每年报销资料收取时间：当年12月至次年1月

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