医保药品支付与招标采购衔接政策解读

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为贯彻落实国家及我市深化医药卫生体制改革的总体部署，进一步满足临床用药需求，减轻参保人员医疗负担，近日市人力社保局印发了《关于进一步做好医保药品支付与招标采购衔接工作有关问题的通知》（津人社办发〔2016〕217号，以下简称《通知》），根据招标目录和中标结果，按照《通知》有关规定将符合条件的中标药品纳入医保支付范围，合理确定原医保支付范围内属于招标目录及新纳入中标药品的最高支付标准。现针对部分企业提出的具有代表性的问题进行解答如下：

1 为什么要出台《通知》

出台《通知》的目的主要有三点：一是贯彻落实国家及我市深化医药卫生体制改革的总体部署，进一步满足临床用药需求；二是配合全市公立医院改革取消药品加成和理顺医疗服务价格，进一步做好医保药品支付与招标采购衔接工作，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医保药品；三是依法行政的需要。

2 本次衔接工作的主要内容

根据招标目录和中标结果，按照《市人力社保局关于做好医保药品支付与招标采购衔接工作有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕45号）有关规定，将符合条件的中标药品纳入医保支付范围，按照依法行政、公平公正的原则，合理确定原医保支付范围内属于招标目录及新纳入中标药品的最高支付标准。

3 本次衔接工作的规则和评议基础数据如何确定

本次衔接工作按照津人社局发〔2016〕45号的有关规定执行，评议的基础数据以2017年1月9日执行的医保支付范围和支付标准为准。

4 本次衔接药品确定的依据

本次衔接药品确定的依据是《市卫生计生委关于提供天津市医疗机构药品招标采购目录及中标结果和挂网议价品种议价结果的函》（津卫药函〔2016〕458号）。

5 本次衔接药品的具体范围

为天津市医疗机构集中采购（招标采购部分）药品，不包括挂网采购的药品。主要衔接以下三类药品：第一类是已纳入医保支付范围，且本次中标；第二类是已纳入医保支付范围、符合招标目录，本次未中（投）标；第三类是未纳入医保支付，符合本市《医保目录》和《凡例》，且本次中标。

6 本次衔接的第三类药品纳入医保支付的条件

应同时满足下列条件：

一是属于《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2012年版）》、符合《凡例》规定；

二是符合中标结果确定的范围；

三是生产企业通过《药品生产质量管理规范（2010年修订）》资质认证，且从未有过生产假劣药品记录、重大不良反应事件等违法违规行为；

四是生产企业已通过“天津市社会保险药品分类与代码管理系统”（以下简称“系统”）录入药品相关信息，并经市人力社保部门核准；

五是经专家评议通过，且评议结果公示期内无申诉和质疑。

7 本次衔接的三类药品如何确定支付标准

按照基金可持续、保障不降低的原则，在充分考虑价格合理性的基础上，科学制定医保最高支付标准，具体确定原则如下（同品种，不同剂型、不同规格、不同包装量的药品，存在差比价关系的，按照差比价原则进行换算。）：

（1）第一类药品中涨价的，按照现行最高支付标准（2017年1月9日，下同）上浮不超过30%且不高于实际中标价确定；第一类药品中降价的，按照实际中标价下调最高支付标准。

（2）第二类药品中，现行最高支付标准高于同类药品（西药指同通用名、同剂型、同规格；中成药指同药品名称、同剂型；下同）最高中标价的，按照同类药品最高中标价确定；现行最高支付标准低于同类药品最高中标价或无同类药品中标的，维持现行最高支付标准不变。

（3）第三类药品按照不高于现行医保支付范围内同类药品最高支付标准的130%且不高于实际中标价确定。

（4）第三类药品如在现行医保支付范围内无同类药品可比较的，按照现行医保支付范围内相同给药途径（指口服、注射、外用等）下的不同剂型，以药品日均费用比较，并按照不高于现行医保支付范围内药品最高支付标准的130%且不高于实际中标价确定。

8 50ml以上注射液（含基础输液）包装材料如何界定

同通用名、同剂型、同规格、不同包装材料的药品，按照玻璃瓶、塑料瓶和软袋分别计算支付标准；其他特殊包装材料，一并划入上述三种基础包装材料中。

9 公示信息的内容及如何查看

专家评议范围和专家评议结果均向社会公示，接受企业申诉。公示专家评议范围包括：列入专家评议的医保支付范围内未中（投）标药品公示范围；列入专家评议的中标药品公示范围；不列入专家评议的中标药品公示范围。公示评议结果包括新纳入医保支付的药品范围、现行医保支付范围内属于招标目录及新纳入中标药品的最高支付标准等。

企业可关注市人力社保局门户网站（）、天津医保诚信网（）和“天津医保”微信公众号进行查看。

10 药品现行价格低于医保支付标准时，企业应如何操作

当药品现行全国最低价低于医保最高支付标准时，生产企业应在30日内将《通知》附件3的企业申诉函递交到现场办公地址。主动申请按照全国最低价下调医保最高支付标准，并承诺保障药品供应，维护药品价格稳定，同意按照全国最低价向天津市所有定点服务机构正常供应。未按时申报或恶意不履行承诺的，纳入企业征信管理。

11 纳入医保支付的药品应遵守哪些规定

生产企业应保障药品供应，维护药品价格稳定，承诺按照不高于全国最低价向本市所有定点服务机构正常供应。如存在恶意涨价、虚报价格或无故断货等情形，视情节轻重调整或取消医保支付。

12 企业如何确定中标药品是否已纳入医保支付范围

企业可登录“天津市社会保险药品分类与代码管理系统”（:8181/wsba），通过药品信息维护，查看医保政策相关信息。代码管理系统登陆及操作问题，请咨询技术支持电话（022）23399964转8020/8021/8022/8023（政策咨询电话：15022593781、83218342；现场办公地址：天津市河西区黑牛城道40号4号楼408）。

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